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呼吸科病人转入ICU指征

大医院的呼吸科会有自己的RICU,专门收治自己科的危重病人，而在没有RICU的前提下，这部分病重的患者就由综合性ICU接手了。是否需要入住RICU或ICU,似乎是一个简单的问题，病重的就转呗，这有什么好纠结的呢。但事实上，我们并非总能把握这个时机。

理论上来讲，是否需要入住ICU（包括RICU），主要根据患者所患疾病和病情的严重程度，对于呼吸科病人来讲，主要取决于患者是否需要密切进行呼吸和血流动力学监测，以及是否需要机械通气和器官支持治疗，通俗粗略地讲就是“患者是否呼吸衰竭了”,而导致呼吸衰竭的原因就比较多了，但最为常见的就是以下几种：

AECOPD、II型呼吸衰竭

这几乎是呼吸科最常见的危重病种了，设想这样的场景：70岁男性，老烟枪，慢阻肺病史十几年（或老慢支、肺气肿），近几天咳嗽、咳痰、喘息加重，2个小时前意识逐渐模糊……这就很典型的AECOPD、II型呼吸衰竭、肺性脑病了，当然在下这个诊断前动脉血气肯定是必须的，而且要排除脑血管意外、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒或高渗昏迷等。对于这样的患者，及时下达病危通知书，并考虑收入RICU或ICU.当然，如果ICU没床那就另当别论，但普通病房也要有机械通气条件，对于已经意识模糊的AECOPD患者，原则是应该首选有创机械通气，而如果患者家属不同意气管插管，那没办法，只能尝试无创通气，以往认为意识模糊乃至昏迷病人是无创通气禁忌症，但近年来有学者认为并非禁忌症，必要时可以使用。统计数据表明，需转入ICU治疗的AECOPD患者死亡率在20%-25%.所以与家属充分做好病情沟通工作还是必要的。

重症肺炎、I型呼吸衰竭

重症肺炎的诊断标准尚无绝对统一。美国感染疾病学会/美国胸科学会几经修订，2007年发表的成人CAP处理共识指南，其重症肺炎标准如下：

研究数据表明，应用以上标准来鉴定患者需要入住ICU的敏感性为92%.设想这样的场景：50岁男性，咳嗽、咳痰、发热数天，胸片提示肺炎，查血提示感染指标高，动脉血气提示I型呼吸衰竭，患者逐渐出现了意识障碍，或者呼吸频率很快（35次/分），或者是血压低至80/40mmHg,或者是开始少尿甚至无尿了……那就要考虑收入ICU了，绝大多数患者可能都要气管插管接呼吸机治疗。值得指出的是：这样的患者要随时警惕是否有ARDS可能。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

但凡确诊或怀疑ARDS,都应该入住ICU或RICU.1994年欧美ARDS共识会议同时提出了急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）的概念，ALI和ARDS为同一个疾病两个阶段，ALI代表早期和病情相对较轻的阶段，而ARDS是病情严重阶段，统计数据表明55%的ALI患者会在3天内发展为ARDS.2012年柏林定义取消了ALI命名，统一成为ARDS（轻、中、重度）。

ARDS其实就是一种特殊类型的呼吸衰竭，所以治疗原则与一般急性呼吸衰竭相同，主要是积极治疗原发病、机械通气等，所以必须入住ICU或RICU。

重症哮喘

哮喘急性发作的治疗往往是药物为主，尤其是静脉糖皮质激素，大多数患者在充分静脉/吸入激素、支气管扩张剂、液体管理、抗生素（必要时）等处理下能好转，但如果患者病情危重，充分药物治疗效果不佳，病情继续进展，应及时收入ICU,给予机械通气治疗，其指征主要包括呼吸肌疲劳、PaCO2≥45mmHg、意识改变（需进行有创机械通气）