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几种难以区分乳腺小叶原位癌与导管原位癌的情况

1、  小叶原位癌与小细胞、实性导管原位癌：实性生长的低级别导管原位癌累及可辨别的小叶时，与小叶原位癌的区分非常困难。下表总结了最有助于鉴别的组织学标准。然而，没有一个特征是完全特异的；即使应用这些标准，仍有部分病变无法明确分类。对于这样的病例，应用E-cadherin等标记物进行免疫染色，有助于正确诊断。

2、  多形性小叶原位癌与高级别导管原位癌：两者区分也非常困难，特别是多形性小叶原位癌显示粉刺型坏死和明显的大汗腺分化而致细胞增大时。满足多形性小叶原位癌诊断的特征是细胞黏附不佳、胞质内空泡和相邻的终末导管-小叶单位存在经典型小叶原位癌。对于有疑问的病例，可用E-cadherin等标记物进行免疫染色，有助于正确诊断。然而，如何更好处理多形性小叶原位癌尚未明确。

3、  伴粉刺型坏死的小叶原位癌与伴粉刺型坏死的导管原位癌：有些由经典型A型或B型细胞组成的小叶原位癌在受累管腔内可有粉刺型坏死，因此可类似于导管原位癌。通过辨认小叶原位癌细胞的特征性细胞学改变（特别是细胞黏附不佳和胞质内空泡）可作出正确诊断。同样，对于有疑问的病例，可用E-cadherin等标记物进行免疫染色，有助于正确诊断。

4、  小叶原位癌累及胶原小球病与筛状型导管原位癌：当小叶原位癌累及胶原小球病，形态学可相似于伴筛状结构的低级别导管原位癌。二者组织学特征均为核大小一致的小细胞和凿孔状圆形腔隙。支持小叶原位癌累及胶原小球病的表现是腔隙内含有嗜酸性基底膜样物质或粘液样物质，腔缘细胞无极向。有疑问的病例，可用E-cadherin和（或）肌上皮标记物进行免疫染色，有助于区分。在小叶原位癌累及胶原小球病中，单形性肿瘤细胞呈E-cadherin阴性。凿孔状腔隙周围的细胞是肌上皮细胞，表达肌上皮细胞标记物（如calponin、SMMHC、和P63等）。相反，筛状型导管原位癌的肿瘤细胞呈E-cadherin阳性，增生病灶内无肌上皮细胞。然而需要强调的是，胶原小球病的肌上皮细胞也表达E-cadherin，注意不要将这些细胞误认为是E-cadherin阳性的肿瘤性上皮细胞。

5、  小叶原位癌与非典型小叶增生：小叶原位癌和非典型小叶增生的细胞学特征相同，二者的鉴别依据是累及终末导管-小叶单位的程度和范围。如果小叶内胀满肿瘤细胞的腺泡数量不到一半，或虽所有腺泡均受累但没有膨胀，宜诊断为非典型小叶增生。具有多形性小叶原位癌细胞学特征的病例不适用于这个标准。多这些病例，由于没有公认的多形性非典型小叶增生这个疾病实体，即使腺泡未充满和膨胀，也应诊断为多形性小叶原位癌。

注释：A型细胞：小叶原位癌细胞松散粘附，核小而一致，染色质均质状，核仁不明显。

      B型细胞：小叶原位癌细胞有较丰富的细胞质、细胞及细胞核的大小和形状不一、有核仁等特征。