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上环之后

在诸多避孕方式中，“上环”是中国育龄期妇女最常被迫选用的长效避孕措施，往往一个环在体内放置的时间可达十余年。从长远看来，上环可以“一劳永逸”：不影响因避孕套产生的性生活质量，不用担心因吃药带来的副作用……不过任何事物都是带有两面性的，在享受权利的同时，也是要付出其他代价的。随着宫内节育器的广泛应用，盆腔放线菌病的发生率亦隐隐升高。即便如此，临床上对此也常常漏诊、误诊，主要还是对盆腔放线菌病的认识不足。今天，笔者就跟大家聊聊有关放环之后的那些盆腔放线菌病~

关于放线菌和盆腔放线菌病

放线菌属细菌为革兰阳性厌氧菌，因能长成有分支的细丝并盘绕成团而得名，是一种机会致病菌。最常见的对人体致病的是衣氏放线菌，存在于口腔、鼻咽部（扁桃体隐窝）、胃肠道和女性生殖道等，当组织损伤或炎症引起组织缺氧局部抵抗力下降时，可引起内源性感染。

放线菌病是一种慢性、化脓性和肉芽肿性疾病，起病隐匿，主要于局部形成脓肿，脓肿壁是厚的肉芽及纤维组织，脓腔内充满大量坏死组织和脓液；脓由脓肿壁的薄弱处冲破脓壁，破到皮肤或管腔表面则形成经久不愈的瘘或窦道；如破到周围组织或腔内则继续形成新的脓肿，如此反反复复，病灶于局部扩散。盆腔放线菌病是放线菌病的常见类型之一。典型的盆腔放线菌病为形成输卵管、卵巢脓肿，粘连病灶可侵及肠管、膀胱、后腹膜和腹壁。早期症状隐匿，就诊时常酷似晚期的恶性肿瘤，表现为慢性腹痛、厌食、消瘦、阴道异常分泌物、便秘、固定且边界不清的盆腔实性包块、输尿管或肠梗阻等，甚至有肝脏和（或）肾脏的转移，部分病例伴有发热、贫血、血象升高和红细胞沉降率、CA125升高。盆腔放线菌病以形成多发而相互分离的含有“硫磺颗粒”的化脓性病灶和反应性纤维化为特征，晚期常形成瘘管。“硫磺颗粒”对于诊断放线菌病具有标志性。但仅半数病例可找到此颗粒，且往往需要连续多层切片仔细寻找。厚而血管相对少的纤维壁和缺少可见的坏死成分，是放线菌病的特点。这种炎性病变向周围组织扩散，特征是不侵犯黏膜。盆腔放线菌病的影像学特征缺乏特异性，难以与炎性肠病和盆腔恶性肿瘤相鉴别。CT对其诊治意义比较明确，不仅可以判断盆腹腔脏器的受累范围，识别肿块壁的特征，还可以引导脓肿的穿刺、引流。目前，最敏感和特异的方法是衣氏放线菌单克隆抗体的免疫荧光检测。

目前比较公认的放线菌致病机制：①在正常的寄生部位，放线菌不致病 ，但当管腔黏膜破裂或管腔全层破裂，放线菌转移到黏膜下层及体腔，则导致放线菌病；②其他细菌辅助感染，放线菌进入到黏膜下通常伴有其他细菌，主要是大肠杆菌和链球菌等，在这些细菌的协同作用下导致放线菌病；③放线菌可形成生物膜，在生物膜网状结构内保持菌的活性，在一定条件下致病。

宫内节育器与盆腔放线菌病之间的是是非非

宫内节育器通过干扰孕卵着床达到避孕的目的，随着放置人数日益增加，类型不断改进，其不良反应和并发症也越来越引起人们的关注，但是经常会被漏掉的不良并发症之一就是放线菌盆腔病。有研究表明，盆腔放线菌病是放线菌沿生殖道黏膜的下行性感染。长期使用宫内节育器的患者感染盆腔放线菌的机会增多。有数据统计分析显示，在上环患者中，放线菌阳性率与职业、年龄差异无关，而仅与上环的时间长短有关，带一个环的时间越久，发病率越高。有学者指出，放置宫内节育器人群中，放线菌的阳性率高于一般人群，且近年来感染率有上升趋势，最常见的三大症状是腹痛、体重下降和阴道异味分泌物。有超过一半患者合并发热，如患者无盆腔肿块或皮肤表面的窦道或瘘，查体时通常仅发现腹部压痛、异常阴道分泌物。除子宫受累外，大小肠、膀胱、输尿管和肝脏往往受累，受累方式有直接的炎症侵犯又有间接的粘连和压迫。

图A 腹部CT平扫下视宫内节育器周围腹腔积液和异构的盆腔包块

图B 放线菌病相应部位脓肿形成

宫内节育器生殖道感染途径：①放环时，放线菌植入宫腔；②宫内节育器的长期放置，使得宫内膜组织受损、缺氧，为进入宫腔的放线菌提供了生长繁殖的条件；③宫腔内形成适应放线菌生长的缺氧环境，需要有一个过程，5～10年为放线菌感染提供了一个很好的“温床”。

盆腔放线菌病——最怕误诊！

典型盆腔放线菌病患者盆腔肿块似木块样肿块，形成广泛粘连，类似于晚期卵巢癌，因临床医师对其缺乏认识，术前、术中诊断率不高，所以术中通常采用针对卵巢癌的处理方式，即细胞减灭术或活检术，形成了错误的过度治疗，甚至切除肠道、膀胱等毗邻器官，给患者带来了极大的痛苦，正确的诊断，可以减少医患双方很大的损失。所以，在无明确恶性肿瘤证据的情况下，行广泛性和根治性的手术以及放射治疗、化学药物治疗等辅助治疗应谨慎，尤其是对于尚未生育的患者，宜先取材送检。因此，有必要了解放线菌病是亚临床盆腹腔感染的病因之一，临床表现类似于恶性肿瘤的特征，遇有宫内节育器使用者出现的盆腔肿瘤和炎性病变，能够考虑到此可能，则有助于正确的诊断和选择恰当的治疗策略。因此对患有盆腔疾病，同时放置IUD的妇女，应考虑放线菌感染的可能性，诊断时应结合宫颈、阴道涂片。

盆腔放线菌病的治疗

对于此病，一经诊断明确，排除恶性肿瘤的可能，治疗起来还是不太困难的。本病预后良好，一旦确诊，首选足量长疗程青霉素治疗。放线菌多是与大肠杆菌、链球菌等其他细菌协同致病，治疗需联合应用广谱抗生素。对青霉素过敏的应用三代头孢菌素、四环素等。治疗应个体化，脓肿形成，有波动感时可行脓液引流。中小脓肿（直径＜8 cm）考虑保守治疗，治疗同时超声监测脓肿，24～48小时抗炎治疗无效则手术。手术宜采取开腹手术，切除坏死组织、瘘管窦道、局限慢性纤维化病灶。切除病灶满意，术后静脉抗生素治疗15天，后改为口服抗牛素3个月，并随访2～3年，如广泛感染或处于炎性反应急性期可抗生素治疗，待病灶局限后进行手术。

还能不能愉快的上环啦！！！

相信看完本文后很多刚上完环的姑凉们肯定很发怵：还能不能上环避孕了！笔者认为是可以的，毕竟不是每个放环的人都会发生盆腔放线菌病，只是发病率高而已，而且只是放环时间较久才给放线菌“作乱”铺垫了“温床”，所以只要5年换一个环就可以大大减少发病率，绝经后把环去掉即可。

各位同道们在碰到有宫内节育器的姐姐阿姨姑姑婶婶们出现下腹慢性疼痛、厌食、消瘦、阴道异常分泌物等生活习惯的改变，在查体时发现盆腔包块，不要先入为主，诊断为卵巢癌，一定要考虑到盆腔防线菌病的可能！