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产后出血知识

美国1980年以来孕产妇死亡率维持在6.5/10万左右，该指标在我国2000年以来呈下降趋势，至2013年为20%左右。有研究分析2000-2013年我国孕产妇主要死因，其中产科出血为首要原因；其中晚期产后出血所占比例2000年小于5/10万，2012年为10/10万，同近年高剖宫产率导致瘢痕子宫逐年增加有一定的关系。目前国内外关于晚期产后出血资料较少，尤其是剖宫产后晚期产后出血的相关资料更是少之又少。　　

对于晚期产后出血，目前国内外在出血发生的时间段及出血量方面均无明确的定义，仍未达成一致。FIGO所指时间为分娩24小时至产后6周，ACOG规定为产后24小时至12周内，而我国定义晚期产后出血指分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血。晚期产后出血以产后1-2周发生最常见，亦有迟至产后2个月余发生者。发生率少有相关数据报道，对于出血量亦无确切数值界定，我国有学者曾以出血量500ml作为界值进行相关研究。

　　

一、剖宫产术后晚期产后出血概念的再认识

　　

剖宫产术后同阴道分娩后的晚期产后出血在出血量及发生时间段是否采用同一标准，是个值得思考的问题。

　　

曾有研究报道，该院2003年剖宫产术后晚期产后出血率为43.5%，其中晚于术后6周发生者占55%，包括剖宫产术后3年、7年、9年出现阴道大出血入院，经手术及病理检查均提示子宫切口坏死、溃疡者。

　　

二、剖宫产术后晚期产后出血的发生率

　　

ACOG：临床上有1%的女性会在产后1-2周时发生严重的子宫出血（剖宫产术后晚期产后出血的发生率并未描述）。2001年国外有报道剖宫产术后晚期产后出血率为0.47%。我国学者：庄依亮2003年报道剖宫产子宫切口裂开晚期产后出血的发生率为0.15%；吴迎红2009年报道剖宫产术后晚期产后出血的发生率为0.43%。

　　

三、临床表现：多表现为阴道少量或点滴流血、腹痛、晕厥、休克等

　　

四、病因：

　　

较多见的原因有子宫复旧不全、切口感染溃疡、子宫切口裂开、胎盘胎膜蜕膜残留，另外，子宫动静脉瘘、子宫假性动脉瘤、血友病或遗传性凝血障碍、憩室等也可引起晚期产后出血。

　　

（1）胎盘胎膜残留、植入

　　

胎盘胎膜残留：宫腔内的残留胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死的组织脱落时，暴露基底血管，引起大量出血。

　　

蜕膜残留：如有大面积蜕膜延迟脱落，影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，可造成晚期产后出血。

　　

植入性胎盘：当胎盘坏死时，基底部血管暴露可引起子宫大量出血。

　　

（2）子宫复旧不全：

　　

由于宫腔感染，胎盘附着面复旧不全，导致胎盘面血栓脱落，血窦重新开放导致子宫出血。多发生在产后2-3周。

　　

（3）子宫切口感染、溃疡：同解剖因素、切口位置选择不当、缝合技术欠佳及感染因素均有关。

　　

（4）子宫切口裂开：子宫下端横切口左侧角及中间裂开略多见，另外也有发生于右侧角及全裂开的情况。

　　

（5）子宫动静脉瘘：发生于剖宫产术后1-2周为多，也有产后8-10周，甚至产后6个月，出血量大。是由于剖宫产手术操作不当及不恰当的宫腔操作导致。当宫腔内有残留物机化时，残留物与子宫肌层之间或部分肌层内也会出现较丰富血流信号，易误诊为动静脉瘘，故只有在排除宫腔残留之后，方可诊断子宫动静脉瘘。可结合彩超及盆腔血管造影明确诊断。

（6）子宫假动脉瘤：形成的病因与子宫动脉的损伤相关，发病时间间隔无明显统计学差异。超声、CT、MRI及数字减影血管造影术（DSA）等检查可辅助诊断，其中DSA检查是诊断子宫假性动脉瘤的金标准。

　　

（7）子宫憩室：当子宫肌层受损愈合不良时，可出现腔隙，形成憩室。

　　

（8）其他因素：产妇严重贫血、重度营养不良、合并子宫肌瘤、产后绒癌、血友病或遗传性凝血障碍疾病等。

　　

五、诊断：须包括晚期产后出血以及病因诊断两部分。

　　

根据病史、查体，结合辅助检查：血常规、尿常规、血HCG、宫腔分泌物培养或涂片检查、影像学检查（超声 CT/MRI DSA）、必要时诊刮。

　　

六、治疗：

　　

以病因治疗为主，辅助加强宫缩、支持治疗、输血治疗、抗炎治疗。

　　

若患者病情平稳，超声检查提示宫腔无残留，应给予缩宫素、甲基麦角新碱、前列腺素类似物。同时根据B超、CT/MRI/DSA等检查结果作相应处理。如果考虑存在感染，须使用抗生素。如果超声检查提示有大的凝血块，应考虑进行轻柔的钳刮术。只有在发生持续性大出血或反复出血应用上述处置后才应考虑行钳刮术。

　　

（一）病因治疗

　　

1.疑有宫腔残留：超声监测下行清宫术，须手法轻柔，避免搔刮子宫切口，以防子宫穿孔。

　　

2.胎盘植入：监测感染，使用抗生素；可选用化疗药物辅助治疗，如氨甲蝶呤，但治疗效果有争议；当出现下列情况时应行子宫切除术：（1）保守治疗过程中出现严重出血及感染；（2）子宫破裂修补困难。

　　

3.疑为子宫切口愈合不良：经保守治疗后仍反复阴道流血，或再次发生大出血者均应手术治疗。对保守治疗效果不佳者，尤其已发生过休克、出血原因考虑为子宫切口感染、溃疡者，宜及早行子宫切除术。

　　

4.子宫假性动脉瘤/子宫动静脉瘘：应尽早行双侧血管介入栓塞治疗，选择新鲜的明胶海绵颗粒作栓塞剂是安全的。

　　

5.子宫切口憩室：可进行保守或手术治疗，其中保守主要使用激素治疗，目前均为口服避孕药小样本研究，有结果显示有效，也有结果提示用药后月经无缓解。手术方式可选择经阴道手术、宫腔镜、腹腔镜以及开腹手术。

　　

（二）MTP方案

　　

若出血量大，尤其超过3000ml时，推荐使用大量输血方案MTP，早期使用血液制品和限制晶体液输注，而非传统的容量复苏。

　　

1.方案内容：红细胞：血浆：血小板以1：1：1的比例（如10u红细胞悬液 1000ml新鲜冰冻血浆 1u机采血小板）输注。

　　

2.启动MTP时机：

　　

（1）急性失血>3000ml，致命性的出血没有得到控制；

　　

（2）输入RBC>5u，出血没有得到控制、存在明显的出血性休克和进行性出血的证据；

　　

（3）预计总量需求RBC>10u（如Hb4g/dl），直接从第二批次开始。

　　

3.当出血量继续增多，或治疗效果欠佳时需关注“死亡三角”：低体温、酸中毒、凝血功能紊乱，及早进行相应处理。

　　

七、预防

　　

1.严格掌握剖宫产指征、提高剖宫产手术技巧、术中胎盘胎膜完整娩出、合理用药防止产褥期感染。

　　

2.子宫闭合：建议缝合子宫时使用可吸收缝合材料进行连续非锁边缝合，采用双层闭合方式，在第1层缝合时避免包含蜕膜，或另行闭合，在第2步闭合子宫肌层。

　　

3.胎盘植入：目前不推荐发生胎盘植入时使用胎盘原位保留的处理方式，以免将来因感染、晚期产后出血时须行子宫切除术。

　　

总之，目前对剖宫产术后晚期产后出血的概念、时限、血量均无统一明确的定义，期待相关的共识或指南早日出台。