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脐带延迟结扎时代到来

出生后立即钳夹脐带的做法尽管缺乏证据但在美国仍被作为医疗常规。大量研究证明了对足月和早产儿延迟脐带钳夹的安全性及益处。对于早产儿，延迟脐带钳夹能增加过渡期循环，减轻对正性肌力药物的需要，减少输血、新生儿坏死性小肠结肠炎及颅内出血的发生。对于足月新生儿，延迟脐带钳夹能减轻缺铁性贫血、增加铁储备，可能带来超过新生儿期的有益影响，包括促进远期的神经发育。不去更广泛的对新生儿实施延迟脐带钳夹，忽视了出生时增加胎盘血液灌注确认的益处，可能对脆弱的新生儿造成不必要的伤害。　　

2012年12月美国妇产科医师学会委员会发表了一篇在早产儿中条件可行时提倡延迟脐带钳夹的意见，这份实践声明得到美国儿科学会认可。基于越来越多的证据表明让早产儿出生后摆放在低于胎盘水平的位置，延迟30-60秒钳夹脐带，可使新生儿获益，其中包括需要正性肌力药物使用的减少改善了过渡期循环、更稳健的确立红细胞容量、减少输血、减少了各级别的新生儿坏死性小肠结肠炎及颅内出血的发生率。尽管产科实践委员会推荐，但这项建议并没有被美国很多机构采用。对新生儿采用延迟钳夹脐带是延迟多少时间呢?

　　

尽管没有很多证据支持，但出生后立即钳夹脐带在美国仍被奉行为标准。虽然这个惯例的起源尚不清楚，在1960年的文献显示出生后立即脐带钳夹是出于延迟脐带钳夹会导致新生儿高胆红素血症的考虑。另外早期脐带钳夹是积极处理第三产程中的一个步骤，认为可以减少产后出血的风险。

　　

很多试验研究了早产儿延迟脐带钳夹的获益及风险，这些研究结果一致表明了延迟脐带钳夹的安全性。Rabe等人的综述显示延迟脐带钳夹（出生后大于30s）早产儿（共15个试验，涉及738名24-36孕周出生的早产儿）与立即脐带钳夹的新生儿（共7个试验，有320名新生儿，标准差15.01mmol/L，95%置信区间【CI】 5.62-24.4mmol/L）相比胆红素浓度峰值更高。但是因此导致的蓝光照射治疗在3个研究中（总共180名早产儿）两者并无统计学差异（风险率【RR】1.21，95% CI 0.94-1.55）。总体来说，在早期与延迟脐带钳夹两组之间主要结局指标新生儿死亡率无显著差异（RR 0.63，95% CI 0.31-1.28）。

　　

早产儿实施延迟脐带钳夹的一个令人信服的原因是对于这些高危新生儿神经发育结局的改善我们需要努力。2011年美国出生的56,931名极低体重新生儿（小于1,500g）经头颅超声诊断的脑室内出血发生率高达30%。25%-50%的极低体重新生儿随后发现存在认知、行为、注意力或社交缺陷，其中5-10%有重大的运动缺陷（比如脑瘫），并伴有3和4级的脑室内出血。

　　

实施延迟脐带钳夹能通过脑室内出血发生率的降低和减少输血，从而有助于改善早产儿神经发育的结局。尽管Rabe等人观察脐带钳夹时机对早产儿影响的荟萃分析评价并未显示延迟脐带钳夹与早期脐带钳夹相比在严重脑室内出血（3到4级）上有显著差异，但从所有级别的脑室内出血来看，延迟脐带钳夹组的风险率较低（10个试验，539名新生儿，RR 0.59，95% CI 0.41-0.85）。考虑到延迟脐带钳夹可以减少近50%的脑室内出血，即每15个新生儿就可以预防1例脑室内出血，因此在美国如果仅对极低体重新生儿实施延迟脐带钳夹就可以每年预防3,795例脑室内出血。另外，每8个早产儿就可以避免1例因贫血需要输血的治疗。新生儿输注红细胞并不是没有风险或代价的，给早产儿输血与生长发育落后、脑室内出血和坏死性小肠结肠炎风险的增加有关。

　　

不采纳有利的医疗措施，尤其是经循证医学检验过的，可能构成不必要的伤害。全国性地不实施延迟脐带钳夹可能导致成千上万今年出生的儿童于不必要的神经发育落后、脑瘫和行为问题等风险中。早产儿大脑损伤的连锁反应是很广泛的，可能对这些儿童及家庭的生活质量有潜在负面的影响，增加医疗费用支出，不必要的消耗珍贵的医疗资源（如浓缩红细胞）。

　　

不实施延迟脐带钳夹也会在全球造成一些潜在的不利后果。全世界大约25%人口患有贫血，其中一半是由铁缺乏导致的。婴儿时期的缺铁性贫血与长远的异常的神经发育结局相关，即便是不造成贫血的轻度缺铁也会与发育异常相关。尽管人们已经意识到铁缺乏的广泛性，但在小儿神经系统疾病例如抽搐发作时,铁缺乏通常不做主要病因考虑。延迟脐带钳夹易于实施，在缺铁性贫血高发地区执行似乎是降低新生儿铁缺乏全球负担的有效措施。它也不造成新生儿护理中额外的经济负担，如果考虑到减少了红细胞的输注及对不良结局的预防等因素，其实可以说是经济节约的。

　　

脐带钳夹后的最初一分钟被称作“黄金时刻”（帮助婴儿呼吸，https://www.yihu.com），为了预防出生后缺氧的损伤每次接生中保温、刺激呼吸和（必要时）辅助通气强调熟练人员在场服务的重要性。脐带钳夹前的时间也被称为“含铁时刻”，同等的关键并是有影响的窗口期，因富含铁质的血液能经胎盘回输给新生儿，可能促进血流稳定和改善神经发育结局。据估计全球每天出生的385,046名新生儿中24.8%患有贫血（人口资料局，2012年世界人中估计要览表，来源https://www.yihu.com），即95,491名贫血儿，其中一半以上为缺铁性贫血，即47,745名新生儿（每分钟33名）。因此，如全球不实施延迟脐带钳夹可能致庞大的人群受不良神经发育结局的影响。

　　

关于足月新生儿延迟脐带钳夹的风险和受益的临床试验研究一致表明对母体及新生儿是安全的。McDonald等人最近回顾了15个试验，对共3,911的母婴进行配对比较延迟脐带钳夹（定义为在出生后超过60秒或脐带愽动停止后钳夹脐带）与早期脐带钳夹（出生后60秒内）。表明严重产后出血（RR 1.04，95% CI 0.65-1.65）、等于或大于500ml产后出血指标的主要结局没有差异（RR 1.17，95% CI 0.94-1.44）。尽管早期脐带钳夹新生儿中因黄疸需要蓝光照射者更少（7个试验组，2,324名新生儿，RR 0.62，95% CI 0.41-0.96），但在新生儿死亡率这一主要结局指标上两者无显著差异（足月新生儿，RR 0.37，95% CI 0.04-3.41）。

　　

Hutton 和 Hassan的荟萃分析（15个对照试验，包括前文McDonald等人纳入的8个随机对照研究）比较了延迟脐带钳夹（钳夹脐带在出生后至少2分钟，n=1,001例新生儿）与早期脐带钳夹（出生后立即脐带钳夹，n=911例新生儿），结果显示延迟钳夹脐带的足月新生儿裨益的影响不止局限于新生儿时期。据估计，延迟脐带钳夹能减少47%的贫血风险，2-3月龄时铁储备不足的风险降低33%，及在出生后6个月内铁蛋白值处于较高的水平。延迟脐带钳夹增加无症状红细胞增多症的发生，但与任何严重损害如新生儿需要蓝光照射治疗黄疸或新生儿入住重症监护室无相关性。

　　

尽管美国妇产科医师学会专业委员会不提倡对足月新生儿延迟脐带钳夹，但是现有的研究都一致证明了其益处。在足月新生儿中延迟钳夹脐带能提高铁储备，预防贫血超越过新生儿时期，且比早期脐带钳夹更符合生理性。虽然延迟脐带钳夹的作用在新生儿和儿童贫血高发地区更为明显，这个不依赖于分娩环境的处置可能对所有新生儿有重要影响。

　　

对所有新生儿，即足月儿或早产儿延迟脐带钳夹过程的标准化将能导致更适宜于广泛的实施，从实践中预防医疗差错。标准的出台可以消除医疗做法的差异，并且预防对产房特殊病例分娩时是否应当延迟钳夹产生疑问，提高了依从性。不论足月还是早产儿，新生儿在顺产出生时都应该放在阴道口水平，剖宫产时等待脐带钳夹时放在母亲大腿高于子宫的水平。足月儿的脐带钳夹应延迟2-3分钟，早产儿应延迟30-60秒以增加胎盘到新生儿的血液灌输。延迟脐带钳夹在母体严重低血压，胎盘早剥，前置血管破裂，前置胎盘，脐带真结和可疑新生儿窒息等情况下不推荐。对于延迟脐带钳夹其他可能的禁忌症还包括可疑胎粪吸入综合征，需要立即复苏的畸形胎儿（如先天性膈疝）和母体感染（如HIV,甲肝、乙肝或、丙肝）。在许多这些情况下，脐带挤血是一种替代延迟脐带钳夹胎盘灌注的方法，能够获取胎盘灌注且不耽误新生儿复苏抢救。

　　

脐带挤血人工”挤压”将约20 cm长度脐带内的血大于2秒时间内挤向胎儿，可能使对复苏的干涉减到最小，这个手法在钳夹脐带前可重复3-4次。这个操作流程中新生儿顺产时放于平胎盘或低于胎盘的水平，剖宫产时置于胎盘水平。关于脐带挤血的研究不及早产儿延迟脐带钳夹研究的程度，但看起来是安全并与类似益处相关。现有脐带挤血的研究是有前途的，但是需要更多充分的研究证实这种干预的有效性，尤其是在减少早产儿红细胞输注和脑室内出血等方面。

　　

对有些早产儿言，神经发育的正常与异常可能与最佳脐带钳夹时机的差异有关。正在进行的以及未来的研究可能进一步阐明延迟脐带钳夹比早期脐带钳夹对新生儿有益，但是现已有充分的循证医学证据证明其良好的安全性。实施延迟脐带钳夹的各机构应该会观察到脑室内出血发生率的减少，认可早产儿神经系统远期结局潜在的改善。对实施延迟脐带钳夹的新生儿的近期和远期的观察将能使我们更好的理解这是有前途的干预措施及其该措施对所有新生儿结局的综合影响。

　　

像黄金时刻一样，对于新生儿含铁时刻可能是改善神经发育结局提供的一个干预窗口，在新生儿分娩时享有特权参与者，对这个可能是最珍贵的时刻需要增加鉴别和意识。