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决渎三焦运枢通泰除痞满-1

决渎三焦运枢通泰除痞满

——王国斌教授治胃痞经验萃要

 

   车志英  王汉岑  崔利宏  

 摘要：王国斌善治胃痞属湿热者，辨病因乃痰湿郁滞中焦、弥漫上下通道而阻遏气机致三焦不利，用小柴胡合三仁汤从三焦论治，畅达气机疏通水道，疗效卓著。

关键词：王国斌 三焦 湿滞胃痞 小柴胡合三仁汤

王国斌教授是国家级名老中医，从事临床、科研、教学40余年，治学严谨、造诣深厚，临证经验丰富，善治肝胆脾胃等疑难杂病。笔者追随多时，获益匪浅，观师善用此方治愈验湿热滞胃型痞满患者50余例，莫不起手而瘥，遂萃其经验，以飨读者。

胃痞，是以自觉心下胃脘痞塞，满闷不舒，触之无形，按之柔软，压之无痛为主症的疾病。《内经》中有“痞”“痞塞”等记载，《伤寒论》曰“但满而不痛者，此为痞”，《丹溪心法》云“痞与否同，不通泰也”。胃痞湿热阻滞证是中医内科常见病证，以脘腹满闷，嗳气纳呆，头晕身困，小便不利为特征，大多数病情本虚标实，且迁延日久不愈，多在夏秋季节加重或复发。本病机临床常见虚实错杂，中焦气机不舒，脾胃升降失职而痞满。据其临床表现王教授用之治疗西医的功能性消化不良、慢性胃炎、浅表性胃炎，萎缩性胃炎及胆囊炎，慢性肝病、肝硬化代偿期等病机相当者而显效。笔者跟师临床每览王国斌教授起手此方数起沉疴，未尝不精究方术，学其授渔。

1  诊断指南 舌象当先

《中医内科学》[1]教材收录痞满的中医证型有，肝胃不和、中气亏虚、湿热阻滞、脾胃虚寒、瘀血阻络等，临床患者病情复杂，如何区别主次矛盾，临证之际，除罢患者主诉外，王师善抓舌象为主症，凭苔厚定病位在中焦脾胃，不知饥，胀满，究病因乃湿阻气机。舌质红，苔色黄、质腻或厚，口苦、口粘，不渴或渴，定病性是湿邪郁滞而化热。兼见乏力、午后困重、头昏蒙、大便溏而不爽等症是湿漫三焦的表现。王师指出此证别于中气亏虚之胃痞少吃则安，多食则满甚；湿滞三焦患者多自诉，虽痞无食欲，然亦能再纳。亦别于寒热错杂之呕吐泻利肠鸣，本证患者心口上下不通或嗳气，四肢倦怠，或大便溏滞不爽。伴见症若脉弦细，胁肋亦胀满、急躁易怒等，则为湿热波及肝胆的表现。      

2  析因论位，三焦肝胆

 2.1湿邪易遏气机，则湿满三焦，阳气不升发而化热。王师认为湿困太阴，一者湿邪停滞，气机郁阻，进而化热，二者肝为阴中之阳脏，疏泄失常，易化火生热，湿热在肝在胆必然生热象于外。《温热论》云“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类…” [2]，叶天士嘱，针对“邪留三焦”，湿重热重等情况有别，当“随证变法”。观察本证脾胃是湿，转枢不利则上、中、下三焦亦是湿，且波及肝胆生热，故以湿为主兼有热是此病机的核心。纵观此类痞满，脾胃失升降、三焦失决渎、胆失升发、肝失疏泄，因此病机确立，胆气不升，三焦郁滞，痰湿内阻，气机不畅。

2.2脾胃是中焦气机升降之枢纽，肝胆协助其升发。李东垣学说认为脾升胃降是全身气机的枢纽，脾气的升发占主导地位[3]，《内经》言：上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎。三焦属手少阳，既主人体气机升降才出入，又司水道运行，故三焦水道的通畅，势必相互影响，中焦不运则会累及三焦。再者，《脾胃论？脾胃虚实传变论》说“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春生，余脏从之。”李氏将脾胃的升清降浊功能，责之肝胆升发的重要影响，临床用之如鼓相应，源流后世深远。是故气机中枢由脾胃，肝胆助其升发之性，治病求因须明三焦，疏理中焦运化则擒贼擒王，纲举目张。

3  治则法要 类方合并

《内经？六节藏象论》“脾胃大小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也名曰器，能化糟粕…，此至阴之类，通于土气，凡十一脏取决于胆也。”古代中医理论将脾胃大小肠三焦列为“一个系统”，王师认为胃痞是此“至阴之类”的整体性功能失常，不应单一点论，而且据其以往经验，用二陈平胃散效果不满意。治当以开发肝胆，疏通三焦。方药选用小柴胡合三仁汤。宣展气机乃治湿之要法，《伤寒论》有“胸胁苦满，默默不欲饮食”，而《温病条辨》曰“治中焦如衡，非平不安”，中枢转运升降，非小柴胡汤不能和畅，湿漫三焦留滞，非三仁汤不能通利。胆主升，脾恶湿，针对病邪王师常加味陈皮、苍术或黄连、菖蒲，灵活的将二陈平胃散或连朴饮的方义揉合。临床根据具体症状做药物加减如，嗳气甚加旋复花、竹茹等，口干甚加玄参、石斛等，湿热重加茵陈、栀子等，烧心者加大贝、煅瓦楞、乌贼骨等。临床跟师，此证是方，少则七剂而愈多则二十余剂，屡试不爽。