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重视对胎儿医学的研究

随着胎儿即患者的理念不断铺陈，胎儿医学在中国大陆正逐渐规范化。近年来，胎儿医学借力于信息科技平台得到了迅猛的发展。胎儿医学管理包括胎儿的宫内诊断、遗传咨询、宫内监测及评估、宫内治疗等方面，如何进行系统管理以降低胎儿及新生儿近、远期并发症，并提高生命质量是胎儿医学所追求的目标。01

国内胎儿医学的发展现状

1. 中国胎儿医学的起步：

近10年来，国内胎儿 医学发展较为迅猛，陆续在广州、沈阳、北京、上海 及山东等地相继成立了胎儿医学中心，其中有些胎 儿医学中心已逐步形成规模并趋于完善，但仍然存 在一些问题。例如，国内尚没有统一的母胎医学亚 专科培训体系，大干快上、一哄而上的方式不利于 学科的规范化发展。因此，2015年8月，中华医学 会中华妇产科杂志发表了“双胎妊娠临床处理指 南”[1-2] ，为我国的双胎妊娠管理奠定了基础并提供 了发展及指导方向。

2. 中国胎儿医学的现状：

目前，国内在胎儿宫内治疗领域多集中在多胎妊娠的诊断及宫内治疗。近年来，多胎妊娠的发生率在不断增加，国外报道2009年多胎妊娠的发生率为3%，北京大学第 三医院多胎妊娠的分娩率自 2004 年的 3%上升至 2014年的10%[3] 。可以看出，随着辅助生殖技术的广泛应用及高龄孕妇的增多，多胎妊娠的发生率呈逐年上升趋势。多胎妊娠所导致的出生缺陷、早产及围产儿相关并发症明显高于单胎妊娠，因此，如何对多胎妊娠进行规范化管理，已成为当前凸显的重要问题。目前，国内开展了趋于成熟的宫内手术技术主要是针对双胎输血综合征（TTTS）的胎儿镜激光凝固胎盘吻合血管术[4-5] 。1988年，De Lia完成了第一例胎儿镜激光治疗手术[6] ，而2004年，Senat 等[7] 报道的针对TTTS羊水减量和激光治疗的病例对照研究确定了胎儿镜激光治疗手术是TTTS的首选术式。目前，国内在广州、沈阳、北京、上海及山东等地胎儿医学中心已完成了百余例的胎儿镜激光凝固血管术治疗 TTTS、胎儿产时子宫外手术 （EXIT）及多胎妊娠一胎畸形的减胎术等，但其新 生儿的远期预后仍处于探索追踪阶段。

此外，还有一些胎儿医学中心陆续开展了胎儿宫内治疗手术。在国内较大的胎儿医学中心已经逐步规范和完善了胎儿医学的医师团队，并形成了一定的规模。但严格来说仍为各自独立，尚缺乏中国统一的胎儿医学规范管理体系。此状况也导致了欠规范的胎儿疾病评估、监测及宫内手术，例如，胎儿肺囊腺瘤妊娠中期子宫切开的宫内手术等是否有明确的手术指征需要进一步去考究。

美国费城儿童医院等完成的胎儿脊柱裂宫内修补术，术前在排除胎儿染色体及其他结构异常等的情况下，充分评估脊柱裂暴露于羊水中对脊髓神经的损伤将影响出生后的生活能力，包括肢体行走、泌尿系统功能及性功能障碍等，方可实施手术[8] 。他们有国家认证及一系列完整的规范流程[9] ，以及遗传咨询、伦理审核、影像学评估、新生儿外科、产科、麻醉科等系统而完整的胎儿医学团队。

3. 中国胎儿医学发展亟待规范：

国内的胎儿医 学中心发展形式不同，部分中心采取独立探索体外 手术试验并经过了艰难的历程，在承受失败的教训 中不断成长；也有部分中心借助于先进的国外胎儿 医学平台，在借鉴国外经验的基础上成长和提高， 少走了许多弯路。但无论何种形式，目前，国内均 缺乏统一的胎儿医学医师培训体系，尤其是无规范 化的胎儿宫内治疗手术医师准入制度，此状况如不 能很好地解决，将会阻碍我国胎儿医学的发展。

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对胎儿医学中形态学研究的重要意义

胎儿医学尤其是对有不良结局的胎儿及其胎盘、脐带的组织病理学研究，能够帮助我们深入理解产生不良结局的发病机制，对指导临床提高诊断及治疗水平有不可低估的作用。双胎妊娠胎盘的研究是进行复杂性双胎宫内治疗的基础，做好胎盘病变特点的研究才能真正指导临床手术。例如，进行胎盘浅表血管灌注，一方面可以帮助我们了解不 同类型单绒毛膜复杂并发症的胎盘浅表吻合血管 的特点，了解其发病机制；另一方面对胎儿镜激光 治疗后的胎盘于分娩后进行浅表血管灌注，可借此 了解手术效果。几乎所有的单绒毛膜双胎胎盘存 在两胎儿之间的浅表吻合血管。目前认为，浅表吻 合血管共有3种类型：动脉-动脉吻合、动脉-静脉吻 合、静脉-静脉吻合。通过产后胎盘浅表血管灌注 可发现吻合血管存在于胎盘表面（动脉-动脉吻合、 静脉-静脉吻合）或者胎盘小叶深部下方（动脉-静脉 吻合）。