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肺炎旁胸腔积液

呼吸科很多肺炎患者，在做胸片检查时或多或少都会发现有胸水，胸水的原因是什么？是肺结核？肺癌？还是心功能不全？或者是肺炎本身导致的胸水？这就引出了一个概念-----肺炎旁胸腔积液（或者叫类肺炎性胸腔积液），是指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液，如果积液呈脓性则称为脓胸。

1、肺炎旁胸腔积液的临床表现

肺炎旁胸腔积液的临床表现肯定会与肺炎的临床表现重叠，因为只有在肺炎的基础上，才有所谓的“肺炎旁胸腔积液”,所以肺炎旁胸腔积液的临床表现或多或少与肺炎相关，比如发热、咳嗽、咳痰、胸痛等，血白细胞升高，中性粒细胞增加等，单凭这些临床信息我们不可能知道肺炎旁胸腔积液的存在，因为以上均可用典型肺炎来解释，所以胸片是必须做的。

胸片除了有肺炎的表现外，还会有少量到中等量的同侧胸腔积液，一般来说肺炎旁胸水量不多，如果胸水很多，则要考虑其他问题，比如是否有肺结核？肺癌？而不要满足于肺炎旁胸腔积液的诊断。肺炎合并胸腔积液患者的死亡率，高于单纯肺炎者，有数据显示社区获得性肺炎合并双侧胸水的患者，其病死率是单纯肺炎者的7倍。所以，一旦诊断为肺炎旁胸腔积液，不应该掉以轻心。

2、如何处理肺炎旁胸腔积液？

所有肺炎旁胸腔积液者，都应该行胸腔穿刺，这是原则。胸水做细菌学检查，包括革兰染色、厌氧菌、需氧菌培养等。但如果胸水量很少，无法穿刺抽液，则可观察看是否能自行吸收。

胸腔积液的几个指标（pH、葡萄糖、LDH等）可用来评价疾病的严重程度和预测肺炎旁胸腔积液的病程。如果胸水pH值较低，而LDH活性较高，则提示为复杂型肺炎旁胸水。目前一般认为，当胸水Ph7.2,提示预后较好，只需静脉抗生素治疗，暂时不考虑放管。如果pH在7.0-7.2之间，则要警惕，在静脉抗生素治疗的同时，应反复多次胸腔穿刺取胸水化验，看pH等指标的变化趋势，如果连续穿刺胸水LDH趋于减少，pH值和葡萄糖含量增加，病人病情改善，也就没有必要考虑放管。相反，如果pH值减少，则应果断胸腔插管引流，直至引流液变为黄色清亮为止。

肺炎的抗生素治疗通常是经验性的，肺炎旁胸腔积液也不例外。如果是社区获得性肺炎，可选用第二代头孢菌素，或一种β内酰胺/β内酰胺酶抑制剂，如果怀疑有厌氧菌感染（比如患者有吸入性肺炎可能时）时可以加上甲硝唑等；如果是院内重症肺炎患者，三代头孢或直接用泰能才是首选，重拳出击有利，如果拖拖拉拉，抗生素一级一级被动往上爬是不利的。

肺炎旁胸腔积液的诊治不是非常受重视，尤其是在基层地方，这导致很多肺炎患者病情反复，愈加复杂，最重要的原因是胸水没有得到很好的解决，尤其是胸水量并不是很大时，很多医生会抱着一种得过且过的态度，认为可以再观察观察，看看能否自行吸收，这种观念是不好的。我们的原则是，只要胸水量能穿，就穿。最好是在B超定位下穿，避免出现不必要的麻烦