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结肠息肉专栏（第二集之EMR切除大肠侧向发育型肿瘤安全有效）

       内镜下粘膜切除术（EMR）可有效治疗直径大于 20 mm 的结直肠平坦或侧向发育型肿瘤， 但是对于复杂病变，如包括回盲瓣（ICV）在内的大肠侧向发育型肿瘤（ LST），因为此类患者多选择手术，EMR 治疗的安全性、有效性及临床预后等资料十分有限。

澳大利亚悉尼韦斯特米德医院胃肠病及肝病科的 Michael 博士等对上述问题进行了研究，结果发表在 2015 年 47 卷 8 期的 Endoscopy 杂志上。

该研究为单中心、前瞻性、观察性队列研究，研究对象为包括 ICV 在内的 LST 预行 EMR 就诊的患者。收集的相关信息包括：患者年龄、麻醉（ASA）分级、既往是否曾行 EMR、病灶位置、大小、形态、巴黎分类、Kudopit 分型、EMR 是否成功、粘膜下纤维化程度、组织学分型及是否为进展期肿瘤等。

EMR 术后 4-5 个月内行第一次随访结肠镜检查（SC1），第二次 SC2 在术后 16 个月进行，复查时选择高分辨率白光内镜及窄带成像技术（NBI），并且在手术瘢痕处取活检明确是否有复发。

自 2008 年 9 月至 2014 年 1 月，共有 969 例患者（1079 个病灶）为行 EMR 就诊，包括 ICV 的 LST 患者 53 名，病灶平均大小为 35.0 mm，22 名（41.5%）患者的病灶累及回肠，绝大多数病灶为颗粒状，巴黎分类为 0-IIa 或 0-IIa Is。其中 53 例患者中有 6 名患者因病灶怀疑为恶性且累及粘膜下层或病灶范围过大，广泛累及回肠，病灶和正常组织界限不易明确而未行 EMR。

研究结果发现，与其他部位的病灶相比，包括 ICV 的 LST 切除难度更大，整块切除率及手术切除成功率低，但两组的并发症发生率相似。

最终行 EMR 的 47 名患者的平均手术时间为 22.5 分钟，其中 3 名患者因病灶切除不完全改为转手术治疗，腺瘤内镜下完整切除率（即技术成功率）为 93.6%。44 名切除成功的患者病理结果如下：管状绒毛状腺瘤（TVA）伴粘膜下进展期腺癌 1 例，TVA 25 例、管状腺瘤 14 例、平坦分叶状腺瘤 / 息肉 4 例。因此共有 43 名（81.1%）患者避免行手术治疗。

6 例（12.8%）患者操作过程中出现了需要进行干预的术中出血，均内镜下成功止血。3 例患者（6.4%）出现了术后出血，其中一名患者的出血发生在术后 2 小时，立即对其行结肠镜检查，行热活检钳及内镜下夹毕止血后，出血停止。1 例患者出血发生在术后 48 小时，内镜下止血失败后行血管栓塞术。1 例患者自行止血。所有患者均无穿孔，术后均未出现回盲瓣或末端回肠狭窄。

共 40 例患者行 SC1，7 名（17.5%）患者出现了病情复发，但复发病灶均成功实施了内镜下治疗。与未复发的 33 名患者相比，复发患者的病灶较大，且多为累及回肠的病例，手术操作时间更长。22 例患者行 SC2 复查，复发率仅为 4.5%（1/22），亦成功行内镜下切除。

上述研究表明病灶累及回肠或同时累及上下唇是 EMR 治疗失败、需手术治疗的独立危险因素，而病灶大小、是否累及 ICV 全周则与此无关。因此，对于包括 ICV 在内的 LST，EMR 是安全、有效的治疗方法，且并发症少，使患者避免了创伤大的外科手术。

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