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血栓闭塞性脉管炎

血栓闭塞性脉管炎是一种累及血管的炎症性、节段性、周期发作的慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢中小动静脉，以下肢血管为主，少数病例病变可累及心、脑、肾、肠等脏器血管，好发于青壮年男性。是临床上较为常见的周围血管疾病。 其临床特点为：肢体先有发凉、怕冷、麻木、间跛、皮肤营养障碍，严重时肢端剧痛，形成溃疡、坏疽。本病属祖国传统医学的“脱疽”、“脉痹”范畴。 病因： 血栓闭塞性脉管炎的病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，可归纳为两方面： ①外源性因素：主要有吸烟、寒冷与潮湿的生活环境、营养不良、损伤和感染。 ②自身免疫功能紊乱、血液高凝状态、性激素和前列腺素失调、遗传因素以及血管神经调节障碍。 上述因素中，吸烟与血栓闭塞性脉管炎关系极为密切，大多数患者有吸烟史。吸烟可促使症状发作，病情加剧，戒烟后病情可以缓解，再度吸烟后又能加剧。 动物实验证实：用烟草浸出液给动物注射，可使实验动物致敏，发生变态反应，肢体坏疽发生率为33％。 临床表现: （一） 感觉和色泽改变 （二）疼痛 （三）游走性血栓性浅静脉炎 （四）动脉搏动减弱 （五）营养障碍性变化 分期和分级： 为了便于掌握临床诊断和辨别病情的轻重，根据发病过程，我国目前多采用Ⅲ期三级的临床分期方法。 第Ⅰ期 局部缺血期 第Ⅱ期 营养障碍期 第Ⅲ期 坏死期 （一）局部缺血期 由于供血不足，足背动脉、胫后动脉波动减弱，肢端苍白、发凉、怕冷、麻木感，足部及小腿时有酸痛。如步行较长距离每行走一段就出现小腿疼痛、肌肉抽搐，迫使病人坐下休息，症状就可以消失。如再行走则症状又发生，称为间歇跛行，常伴有游走性浅静脉炎。 缺血原因：功能性（痉挛）或器质性（闭塞） （二）营养障碍期 病变进展后，缺血期症状加重，肢体在休息状态也有血供不足的现象。表现为患肢持续性疼痛，尤其在夜间为明显，称为静息痛。皮温明显降低，出现紫斑、潮红，皮肤干燥，毛发脱落，肌肉萎缩，甲增厚变形，足背、胫后动脉波动消失。此期病变以器质性为主。 （三）组织坏死期 患肢动脉完全闭塞后，肢体远端严重缺血疼痛剧烈，发生干性坏疽，一般自足趾尖端开始，皮肤呈暗红或黑褐色，逐渐向上扩展，以至整个足趾坏死、脱落，残端趾骨暴露，形成经久不愈的溃疡，常继发感染，转为湿性坏疽。 根据肢体坏疽和溃疡的程度和范围，可分为三级： 一级坏疽：坏疽仅限于趾或掌指关节远瑞； 二级坏疽：坏疽扩延到跖趾关节； 三级坏疽：坏疽扩延至足背、踝或腕关节以上部位。 检查 （一）跛行距离和跛行时间测定 可观察下肢肌的动脉血液的供应情况。一般动脉供血愈差， 跛行距离和时间愈短。 （二）皮肤温度测定 肢体皮肤温度高低与动脉血流量成正比关系，正常时，同一个人对称部位的皮肤温度基本相等，温差不大于2℃。如果两个对称部位的皮肤温度相差2℃以上，或同一侧肢体某一平面的温度明显降低，即为皮肤温度测定试验阳性。 （三）肢体抬高试验（Buerger氏征） 令病人平卧，下肢抬高45°，3 分钟后观察足部皮肤色泽的变化，阳性者足部，特别是足趾和足掌部皮肤呈苍白蜡黄色，以手指压迫后更为明显，有自觉麻木或疼痛。然后让病人坐起，下肢自然下垂于床旁（避免床旁压迫腘窝），足部皮肤色泽逐渐出现潮红或斑块紫绀。试验阳性者，提示患肢有严重供血不足。 （四）Allen 试验 可以判断手部动脉闭塞情况。方法是压住桡动脉，令病人做数次手拳开闭运动，运动后如果手指颜色迅速恢复，说明尺动脉远端到指动脉的连续性存在，提示侧支健全。若有血色恢复慢的部分，即说明自尺动脉远端到该部分之间有动脉闭塞。反之也可判断桡动脉远端到指动脉之间连续性开闭情况。 （五）静脉充盈时间试验 可以估计动脉供血和侧支循环情况。方法是将肢体高举数分钟，使静脉血排空，静脉瘪陷，然后迅速放下肢体。正常时，足背静脉应在5～10秒钟内充盈。如充盈时间超过10～15 秒，提示动脉有供血障碍；如充盈需1～3 分钟，系动脉供血明显不足；充盈时间达3分钟，提示侧支循环供应不足，系坏疽前期。 治疗 治疗原则：促进侧支循环，重建血流，改进肢体血供。 治疗目的：防止病变进展，改善和增进患肢血液循环，减轻或缓解疼痛，促进溃疡愈合，尽量保存肢体提高生活质量。 一般治疗： 严格戒烟、防止受寒、受潮湿和外伤，但不应使用热疗，以免组织需氧量增加而加重症状。 疼痛严重者，可用止痛剂及镇静剂，慎用易成瘾的药物。 患肢作Buerger氏运动，以促进侧支循环的建立。  高压氧治疗 药物治疗： 1.扩张血管药物 前列地尔 罂粟碱 654-2 2.抗血小板药物 阿司匹林 奥扎格雷 右旋糖苷 3.溶栓去纤药物 尿激酶 纤溶酶 4.肾上腺皮质激素 5.抗生素 手术治疗:血管重建、内膜剥脱术、腔内旋切、肢体静脉动脉化等。