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妊娠早期 TSH 轻度升高：治还是不治

初产妇，32 岁，妊娠第 6 周，查甲状腺功能结果提示 TSH 2.84 mIU/L，其它结果如 TT4、TT3、FT3、FT4 以及甲状腺相关抗体全部在参考值范围内。

思考：对于妊娠早期 TPOAb 阴性的 TSH 轻度升高的妊娠妇女，是否需要启动治疗，促使 TSH 达到妊娠特异性参考值，即 TSH 在 2.5mIU/L 以下？

可能妇产科和内分泌科对于同一个孕妇，都会有不同的观点，即使是同一个科室，不同医生也可能有不同的观点。

下面，从 3 个方面进行剖析下：

1. 明确轻度升高的定义

轻度升高是根据参考值确定的。

孕妇的甲状腺激素水平不同于非妊娠妇女，早、中、晚孕期之间也存在明显差异。因此，建立孕妇早、中、晚孕期的甲状腺激素参考值范围具有临床意义。

截止至 2014 年，我们业内比较统一的共识，是 TSH 上限在 3.93 mIU/L。

在检验方法上，参考的是 NACB 的方法，但是参考的是方法，不是参考值范围，这点必须明确。

而 TSH 数值也受到碘的影响，因此，需要根据不同地区，碘摄入情况而区别对待。

这里，需要特别提到的，指南没有告诉我们的是，对于非妊娠状态，甲状腺功能检测一般不规定抽血的时间，主要是考虑到患者就诊时的方便。

但是，对于孕妇，我们需要考虑抽血的时间，血清 TSH 水平有昼夜变化，夜间达峰值，最低值见于 10 时至 16 时，早上抽血时 TSH 值高于下午。

对于妊娠期妇女，看验单时需要充分考虑上述生理变化。

2. 如何评价该孕妇甲状腺功能状态？

2012 年中国指南明确提到，国内妊娠亚临床甲减的诊断标准，是大于妊娠期特异性参考值范围上限，而没有确立是大于 2.5 mIU/L，这是经过反复推敲，反复论证而得出的描述。

这一点，也是国内指南与 ATA 指南的主要区别之一。因此，我们需要全面理解指南的背景及国内的研究情况。

在妊娠生理学中，受精后 1-2 周开始，hCG 开始升高，到 8-10 周时，达到一定的高峰。而 hCG 升高，其 α 亚单位与 TSH 相似，能与 TSH 受体结合，刺激甲状腺素的释放，使 TSH 降低 20%-30%。

该孕妇妊娠 6 周，属于 T1 期，hCG 未到高峰，对 TSH 的影响可能未达高峰。

推测，随着妊娠周数的增加，在孕妇 4 周后检测 TSH，排除疾病状态及其他影响因素后，可能 4 周后的结果比目前的 2.84 mIU/L 会降低一些，或者变化不大。

3. 治还是不治？

显然，这位孕妇的 TSH 在 2.84 mIU/L，其余结果全部在参考值范围内，这个结果，无论是按照内分泌分会制定的 3.39 mIU/L 上限，还是按照检验分会的 3 mIU/L 上限，都是没有超过上限的。

根据 2012 中国指南中，提到亚临床甲减的诊断是妊娠期 TSH 大于妊娠特异性参考值的上限，FT4 在正常参考值范围之内。

注意不是 TSH 大于 2.5，而是大于妊娠特异性参考值的上限。

接下来，显然需要找到指南推荐的国内的 TSH 参考值上限是多少：在 T1 期，有四个参考值上限，分别是 3.93，3.60，5.17，4.51 mIU/L。

而采用的较多，较为公认的，就是 DPC 的 3.93 mIU/L 的上限。

按照目前的证据，该孕妇在妊娠 6 周时，妊娠亚临床甲减的诊断是不成立的。