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甲状腺结节最受关注的十大问题

1如何判断甲状腺结节的良恶性？

甲状腺B超可以初步判断良恶性，有下列情况者高度怀疑恶性：

1. 结节偏大，>2cm；实性结节需要高度关注；

2 结节边界不清楚或欠清楚；

3. 结节内部有钙化，必须要进行穿刺；

4. 结节内部血流丰富或血流紊乱。

存在上述任何一条，推荐做甲状腺结节细针穿刺。

在临床上可以采取以下步骤：先做B超确定良恶性，如果不能排除是恶性的，就做细针穿刺，穿刺物除了进行病理检查，还可以进行基因检测，如Braf基因阳性提示恶性。最后给出结论和手术治疗的推荐方案。

2

B超的报告非常含糊，如“甲状腺结节：低回声或者边界欠清”等，该如何把握？

想判断好甲状腺结节的性质，的确需要跟超声科医生进行很好的沟通与合作，请他们在报告中指出：回声的性质，低回声或等回声或高回声，或混合回声？结节的边界？有无血流丰富的情况？结节局部有无钙化？包膜是否完整？

如果超声科医生能够按照上述报告，提示恶性征象时应考虑做细针穿刺，如果细针穿刺证实是良性结节，一般就是观察，不进行药物治疗；如果超声提示恶性征象，做了细针穿刺也看到了有恶性的表现，则首先进行手术治疗。

3

甲状腺结节良恶性鉴别，彩超与CT不一致怎样分析？

在诊断甲状腺结节和鉴别良恶性方面，甲状腺CT并不比超声更敏感、更好。一般来说，对于甲状腺结节的评估，尤其是鉴别良恶性，通常首先是做甲状腺超声，如果超声无法判断，可以考虑细针穿刺，而不是非要进一步做CT检查。此外，CT比超声费用贵，有辐射风险，除非可疑淋巴结有转移，否则用CT去诊断结节及鉴别良恶性没有优势。

什么时候需要做CT呢？

甲状腺超声怀疑结节是恶性的，做CT能明确颈部、纵隔淋巴结有没有病理性异常，也能明确解剖结构，做术前准备。

4

甲状腺良性结节如何随访？

多数甲状腺良性结节的随访时间间隔为6-12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，应缩短随访间隔。随访发现体积增大超过50%的甲状腺结节，或至少有2条径线增加超过20%（并且超过2mm），应行穿刺活检。

随访时间越短越好吗？

但是随访时间不宜过短，如每月1次，因为短时间内的结节增长不明显，会很容易误认为结节增长不明显或没有增长。

5

2cm大小的甲状腺结节，细针穿刺后病理证实是良性的，但后来随访中发现结节长大了，是否需要重新穿刺？

需要重新穿刺。一般来说，如果结节长大在每个径线（长短径）上的绝对值超过2mm，或者整体超过50%体积，考虑再次穿刺病检。但是不同的机器、不同的人检测出来的结节直径和大小都会不一样的，有误差存在。

6

孕中期检查时发现甲状腺结节，大小超过1cm，但是没办法判断结节的良恶性，是否应该行细针穿刺？

其实是可以做的。但是即便穿刺后发现结节是恶性的，也可以等到分娩后再做手术。如果患者思想负担比较重，也可以选择孕中期手术。因为只有妊娠3-6个月期间，才可以做甲状腺手术，不然就要等到分娩后再做。所以，需要跟病人和家属进行很好的沟通，告知他们即便做了细针穿刺，可能也要等到分娩后才能做手术。

7

对于孕妇来说，如果无法评估甲状腺结节的良恶性，期间是否要进行随访？

可以随访，但是就算在妊娠7-9个月发现结节是恶性的，也没有办法做手术。因为只有妊娠3-6个月期间，才可以做手术。并且现在有些研究发现，妊娠期间甲状腺癌的增长速度也是很缓慢的，不论是分娩后还是孕中期手术，二者的长期预后没有差别。

8

7-8岁儿童，B超提示甲状腺多发囊性小结节，伴有高密度的点状回声伴慧尾征，该如何处理？

一般这种情况也是随访，虽然儿童甲状腺结节的恶性度高，但是儿童处在生长发育期，甲状腺的胶质旺盛，或胶质浓缩，可以表现为类似的钙化的点状回声，如小囊性病灶，伴有点状回声。对于这类病人，如果没有家族史，没有其它恶性征象，建议观察，半年左右复查超声。随访期间，结节的性质以及大小可能没有任何变化。

除此之外，儿童处在免疫功能不断调整的时期，这些结节可能会增多或减少，甚至消失，所以可以有一个动态观察的过程。

超声的检查还应注意淋巴结的表现，如果儿童的甲状腺彩超提示淋巴结病变很可疑，甚至有血流丰富、边界不清楚、淋巴门消失、钙化等表现时，就应该小心。

整体来说还是要结合患者的家族史，有无恶性征象，有没有淋巴结的病理性肿大，去综合判断。儿童患者及家属的思想负担比较重，如果不放心，可以适当缩短随访的时间。即便第一次发现结节，检查提示可能是恶性的，3个月的观察也不会影响到患者的生命或发生明显的远处转移，所以临床上仍有观察的空间。

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女性患者，甲状腺结节2-3cm，TPOAb水平偏高为，200-300 IU/ml，最高达500 IU/ml以上。有医生让她吃优甲乐，剂量为半粒/天，后复查TPOAb水平下降了。是否考虑继续吃优甲乐？

其实优甲乐是否能够降低抗体，目前来看没有明确的说法。这个患者吃了优甲乐后抗体下降，可能更多是一个偶然性的，而非常规现象。

对于TPOAb抗体阳性的患者，到底要不要加优甲乐，多取决于TSH水平以及甲状腺肿大的程度。如果这个人TSH水平高于正常值上限，即亚临床，考虑优甲乐治疗；但如果TSH水平在正常范围内，甚至是2uIU/ml以下，原则上没有理由给患者吃优甲乐。

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如何看现在流行甲状腺结节的超声射频消融？

这种是非主流的做法，关于甲状腺结节的处理，在手术方面是有点过度治疗了。甲状腺癌的发病率和患病率明显增加，其实不是患病率，而是检出率明显增加，所以这个时候就应运而生的一些非主流的疗法，包括射频消融，但是这种方法的远期效应或者近期效应效果怎么样，现在还没有一个确切的说法。但目前国内外指南里关于这种处理的方法不是一个主流。

有几个问题要解决，第一甲状腺结节要不要处理？癌性病变必须处理，不是癌性病变就不一定需要处理。即使甲状腺结节有原位癌要不要处理也有争议，因为原位癌如果不动它，一二十年也是没有问题的。但是在中国就涉及到伦理问题，如果说有癌不治，到时候出了问题找医生怎么办？第二个问题，如果是癌的结节，这种消融的方法能不能把癌细胞杀灭，预后如何，复发情况等方面都没有数据。所以目前这种方法只能说是一种探索性方法，不是主流的治疗方法。如果经细针穿刺或者粗针穿刺进行病例检查后，能明确是肿瘤或者是癌性病变，现在仍然主张外科手术是最主要的方法。