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祝谌予治疗糖尿病经验——董振华

祝谌予治疗糖尿病经验举要

祝谌予老师从事临床与教学工作六十年，素以倡言中西医结合著称，更以擅治糖尿病见长。祝师根据中医学理论，继承施今墨先生之经验，在研究中医药治疗糖尿病的过程中不断有所发展和创新，兹就笔者随师学习所得，介绍如下。

阐发病机，辨证结合辨病

糖尿病属于中医消渴、消瘅病证的范畴，目前多数医家临床仍按消渴对其进行辨治。祝师强调既要明确中医的证，又要明确西医的病，病人虽有三消症状，但血糖、尿糖检查正常者，并不一定是糖尿病，如尿崩症、甲状腺机能亢进等疾病；亦有已确诊为糖尿病而无三消表现者，如老年性糖尿病、隐性糖尿病，往往于健康查体或出现合并症就诊时才被发现，所以糖尿病属于消渴病范畴但不等同于消渴病，二者不能混淆，必须辨证与辨病相结合。

祝师诊治糖尿病，在运用传统望、闻、问、切等宏观辨证方法的同时，常结合血糖、尿糖、酮体、血液流变性测定等微观检测指标，尽可能掌握定性和定量资料，以便了解疾病的病因、病机、病位等情况，这样综合分析，有利于进行辨证分型，增强遣方用药的针对性。在治疗过程中对上述各项实验室指标定期复查，能判断病情的进退趋势，一俟主观症状消除，血糖、尿糖检查仍然偏高，则重用经药理研究证实有降糖作用的中药，侧重于辨病治疗。

《灵枢？五变篇》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。祝师认为，糖尿病发病除与素体阴亏、禀赋不足的体质有关外，其致病因素是综合性的，尤其以嗜啖酒醇、喜食膏腴和精神过度紧张三者居多。初起积热伤阴，燥热炽盛，虽有上、中、下三消之分，基本病位在肾，因肾藏精、主水，为全身阴液之根本。

祝师临床观察到，绝大多数非胰岛素依赖型糖尿病人具有乏力神疲，少气懒言，不耐劳累，易患感冒，舌体胖大或齿痕，舌质淡暗，脉虚无力的气虚见证。推究其理，或因阴虚日久，无以化气；或因脾虚不运，水谷精微直趋膀胱，随尿液渗漏于外，既伤阴津，又耗元气，造成气阴两伤，脾肾俱亏的病理变化。若治疗、调摄失宜，随病程之延续，则阴损及阳、气虚血瘀，终至阴阳俱损、五脏受累，发生晚期多种合并症。因此，祝师治疗本病，不独执滋阴清热一法，而是把握气阴两伤、脾肾俱亏、络脉瘀阻之基本病机，以益气养阴、培补脾肾、活血化瘀为治疗大法，随证变通，取效满意。

对药组方，重视培补脾肾

祝师通过长期大量的临床观察，系统总结了糖尿病的中医辨证分型。他提出传统的三消辨证分型方法不适于糖尿病病情，主张用阴阳、脏腑、气血辨证合参，将本病分为5型进行辨证论治：

①气阴两虚型，治宜益气养阴，兼予活血，方用自拟降糖对药方（生黄芪、大生地、苍术、元参、葛根、丹参）；

②阴虚火旺型，治宜滋阴降火，方用一贯煎加味（北沙参、麦冬、枸杞子、生地、当归、川楝子、黄芩、黄连）；

③燥热入血型，治宜清热凉血，兼予益气养阴，方用温清饮加味（黄芩、黄连、黄柏、山栀、川芎、当归、生地、白芍、生黄芪、苍术、元参）；

④阴阳俱虚型，治宜温阳育阴、益气生津，方用桂附地黄汤加味（炮附片、肉桂、生地、熟地、山萸肉、怀山药、丹皮、茯苓、泽泻、生黄芪、苍术、元参）；

⑤瘀血阻络型，治宜活血化瘀、益气养阴，方用自拟降糖活血方（广木香、当归、益母草、赤芍、川芎、丹参、葛根、苍术、元参、生地、生黄芪）。

由于阴阳互根，气血相关，阴可及阳，阳可及阴，气病延血，血病碍气，临床所见糖尿病单纯、简单的类型少，交错复合的类型多，所以辨证分为5型并不是绝对的，尤其是气阴两伤、血瘀不活贯穿于疾病的始终，故祝师常把降糖对药方做为基本方加减化裁。

降糖对药方由生黄芪30g，生地30g，苍术15g，元参30g，丹参30g，葛根15g共3组对药构成。方中生黄芪配生地降尿糖，是取生黄芪的补中益气、升阳、固腠理与生地的滋阴凉血、补肾固精之作用，防止饮食精微漏泄，使尿糖转为阴性。苍术配元参降血糖系施今墨先生之经验，一般认为治消渴病，不宜用辛燥之苍术，施今墨云：“用苍术治糖尿病是取其‘敛脾精，止漏浊’的作用，苍术虽燥，但伍元参之润，可展其长而制其短”。上述两组对药，黄芪益气，生地养阴；黄芪、苍术补气健脾，生地、元参滋阴固肾。总以脾肾为重点，从先后天二脏入手扶正培本，降低血糖、尿糖确有实效。葛根配丹参活血化瘀、祛瘀生新、降低血糖则为祝师近年研究糖尿病用药配伍经验所得；糖尿病患者多瘀，血液呈浓、粘、聚状态，流动不畅，葛根伍用丹参生津止渴，通脉活血，使气血流畅，提高降糖疗效。3组对药相伍，益气养阴治其本，活血化瘀治其标，相辅相成，标本兼顾，且经药理研究均有降低血糖之功效。

祝师应用本方，每根据病情不同，加减用药。如：尿糖不降加天花粉20g，乌梅10g；血糖不降加人参白虎汤；饥饿感明显加玉竹15g，熟地30g；烘热阵作加黄芩10g，黄连5g；上身燥热，下肢发凉加黄连5g，桂枝10g；尿酮体阳性加黄芩10g，黄连5g，茯芩15g；皮肤瘙痒加白蒺藜10g，地肤子15g；下身瘙痒加知母10g，黄柏10g或苦参10g；心悸加菖蒲10g，远志10g；失眠加女贞子10g，首乌藤15g；大便溏薄去生地，加熟地30g，白术15g；阳痿不举加仙茅10g，仙灵脾10g，肉苁蓉15g，甚或加大蜈蚣2条；腰痛加川断15g，桑寄生20g，枸杞子10g；两膝酸软无力加千年健15g、金狗脊15g。病人若经汤药治疗数月，达到空腹血糖基本正常，24小时尿糖阴性时，则改配水丸坚持长期服用，巩固疗效。

自出机杼，首创活血化瘀

自古以来，在有关消渴病或糖尿病的诸文献中，从未发现应用活血化瘀法治疗本病的记载。祝师通过研究发现，糖尿病发展到一定程度，尤其是合并有慢性血管、神经病变时或者长期使用胰岛素注射治疗者常常伴有瘀血表现，诸如肢体疼痛、麻木，皮肤青紫，心前区疼痛、痛处固定不移，面部晦暗，半身不遂，妇女闭经或经量稀少，黑紫血块，舌质淡暗，舌边有瘀斑或瘀点，舌下络脉青紫、怒张等等，祝师最先提出采用活血化瘀法，开创治疗糖尿病的新途径。

现代医学研究经病理解剖发现，部分糖尿病人胰腺血管存在着闭塞不通现象。约70%的糖尿病病人死于心、脑血管并发症，由于动脉粥样斑点的形成，血管壁增厚，管腔狭窄，再加上血液流变性异常，血粘度增高，血小板和红细胞聚集性增强，造成血栓形成，血流缓慢，血液瘀滞和微循环障碍，均说明糖尿病血瘀证是有其病理生理学基础的。

祝师认为，糖尿病血瘀证主要由气阴两虚导致。气为血帅，血为气母，气虚推动无力，血行不畅，缓慢涩滞，而成瘀血，即所谓“气虚浊留”。阴虚火旺，煎熬津液，津亏液少则血液粘稠不畅亦可成瘀，即所谓“阴虚血滞”。瘀血形成后又可阻滞气机，津液失于敷布，加重糖尿病病情而出现多种并发症：瘀阻于心脉可致胸痹心痛；瘀阻于脑络则成中风偏枯；瘀阻于肢体则麻木、刺痛，甚至脱疽；瘀阻于目络，可致视瞻昏渺；瘀阻肾络则尿闭水肿。

治疗糖尿病瘀血证，祝师用自拟降糖活血方：广木香10g，当归10g，益母草30g，赤芍15g，川芎10g，丹参30g，葛根15g，苍术15g，元参30g，生地30g，生黄芪30g。方中生黄芪、生地、苍术、元参益气阴、补脾肾以治本，俾气阴旺则血行畅；丹参、葛根、当归、川芎、赤芍、益母草、广木香活血行气，逐瘀生新以治标，共奏气阴双补、活血降糖之功。本方治疗气阴两虚兼瘀血型糖尿病，不仅能消除或改善临床症状，降低血糖、尿糖，而且可以纠正异常的血液流变性指标，预防和减少合并症的发生。

祝师强调，使用活血化瘀法必须辨证，气血相关，不可分离。气虚血瘀则益气活血；气滞血瘀宜行气活血；阴虚血瘀则养阴活血。如祝师治糖尿病并发中风偏瘫常用补阳还五汤加味，并发高血压常用血府逐瘀汤加味，合并肝硬化、肝脾肿大常用膈下逐瘀汤加味等等，皆不脱离辨证论治的原则。

标本兼顾，探索合并症的防治

糖尿病中晚期产生的血管、神经慢性合并症是使病人致死致残的主要原因，至今仍缺乏有效的防治措施。祝师认为糖尿病的慢性合并症属本虚标实之证：气阴两伤、脾肾阳虚、阴阳两虚为本；瘀血阻络、痰浊不化、水湿不运等为标；治疗宜标本兼顾，常用降糖对药方化裁治之。

合并心血管病变，症见胸闷刺痛、心悸气短者加冠心II号方（川芎、丹参、赤芍、红花、羌活）或生脉散（菖蒲10g，郁金10g，羌活10g，菊花10g。）

合并脑血管病变，症见半身不遂、舌蹇语涩者，气虚血瘀加补阳还五汤；气滞血瘀加血府逐瘀汤，再加生蒲黄、白术、豨签草、鸡血藤等通络之品。

合并糖尿病肾病，多为脾肾不足，阴阳两虚，挟有瘀血。蛋白尿重用生黄芪50g，再加怀山药10g，益母草30g，川断15g，白花蛇舌草30g；镜下血尿加生荷叶10g，生侧柏叶10g，生艾叶10g，生地榆30g；肢肿尿少加车前草30g，旱莲草15g，川萆薢15g，石苇15g，防己10g，茯苓20g。

合并下肢闭塞性脉管炎，症见患肢胀痛、皮色及趾甲青紫、末梢发凉者加苏木10g，刘寄奴10g，鸡血藤30g，地龙10g，红花10g，桂枝10g，当归15g。

合并视网膜病变，视物模糊、视力下降者加川芎10g，白芷10g，菊花10g，青葙子10g，谷精草10g，草决明30g；眼底出血加茺蔚子10g，大、小蓟各15g，或云南白药每服1/8瓶，每日2次。

合并周围神经病变，症见肢体麻木、刺痛或灼痛，四末不温者以自拟四藤一仙汤（鸡血藤30g，钩藤15g，海风藤15g，络石藤15g，威灵仙10g）加豨莶草20g，桑枝30g，木瓜10g。

合并糖尿病性腹泻，症见大便溏泻、腹胀肠鸣、喜温喜按者用熟地易生地，再加苏梗、藿梗各10g，白芷10g，生薏仁30g，诃子肉10g，肉豆蔻10g，健脾行气，燥湿止泻。

附：病案举例

1.杨某，女，60岁，退休工人。1992年4月2日初诊。发现糖尿病2月，3月27日查空腹血糖332mg%，午餐后2小时血糖497mg%，尿糖（ ）。现症：口干思饮，易饥，尿频量多，腰酸膝软，控制饮食每日300g。舌淡暗，脉细滑。辨证属气阴两伤，脾肾不足，燥热炽盛。治以益气养阴，培补脾肾，清热润燥。降糖对药方加黄芩10g，黄连5g，花粉20g，枸杞子10g，桑寄生20g，鸡血藤30g。服药20剂，诸症明显减轻，但是血糖、尿糖复查未降。守方再服1月，6月2日查空腹血糖168mg%，午餐后2小时血糖134mg%。以上方加减，隔日1剂，连服3月，9月4日查空腹血糖111mg%，午餐后2小时血糖128mg%，尿糖（一）。就诊期间一直未服降糖西药，疗效满意。

2.王某，女，33岁，工人。1991年9月21日初诊。确诊为胰岛素依赖型糖尿病6年，因反复发生酮症酸中毒而注射胰岛素。近查空腹血糖362mg%，现“三多”症状明显，视物模糊，乏力腿软，大便干结，两三日一解。月经量少，色黑，10天方净。每日用胰岛素总量48U。舌红，苔薄白，脉细弦。证属气阴两伤，兼有燥热瘀血，治以益气养阴，清热活血，方用降糖对药方加川断15g，菟丝子10g，知母10g，黄柏10g，杭菊花10g，谷精草10g，黄芩10g，黄连5g，花粉20g，枸杞子10g。服药48剂，“三多”症状减轻，体力增加，空腹血糖321mg%，改用降糖活血方加菊花10g，谷精草10g，草决明30g，再服2月。药后“三多”症状消失，胰岛素用量减至每日40U，空腹血糖175mg%。以后治疗过程中血糖基本波动于200mg%左右，未发生酮症酸中毒，病情稳定，并能参加一般劳动。