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肩峰下撞击综合征

　　20世纪80年代以前，肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome）被称为撞击综合征（impingement syndrome）。早在19世纪，一些学者已经注意到肩峰下间隙内的病变与肩部疼痛有着密切的关系。1909年，Goldthwait首先使用了“撞击”一词，但此后很长时间，人们认为撞击发生在肩峰外端甚至整个肩峰。直到1972年，Neer才对肩峰下撞击进行了正确而详尽的描述，并沿用至今。

【解剖】

肩峰下间隙又被称为“第二肩关节”，它的上界由肩峰，喙突，喙肩韧带及肩锁关节构成，下界是肱骨头。间隙内包含冈上肌腱，冈下肌腱，二头肌腱长头，喙肱韧带及肩峰下滑囊等结构。

肩峰下间隙的宽度因人而异。根据Petersson等人的X线研究，肱骨头到肩峰的距离平均为9到10mm。

【病因及损伤机制】

1．原发性撞击  Neer于1972年指出，肩峰下撞击综合征系肩部前屈、外展或内旋时，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，导致肩峰下滑囊炎症，肩袖组织退变，甚至撕裂，以及二头肌腱长头的病变，引起肩部疼痛，活动障碍。他特别指出，肱骨头并非与整个肩峰发生撞击，而是与肩峰前外缘发生撞击。

2．继发性撞击  Morrison认为随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的压抑力量下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头反复与肩峰前缘撞击，

3．肩关节不稳  一些学者认为盂肱关节不稳会导致肩峰下撞击，他们认为，关节过度松弛会导致肱骨头上移，与肩峰发生撞击。尤其常见于从事肩部训练的运动员，如游泳，棒垒球的投手等。

【分类】

根据肩袖组织的损伤情况，Neer将肩峰下撞击综合征分为三期，Ⅰ期为肩袖水肿出血期；Ⅱ期肩袖肌腱炎；Ⅲ期肩袖出现撕裂。

依据核磁共振及关节镜下表现进行分期，Ⅰ期MR检查未见异常，镜下见肩袖上表面毛糙，喙肩韧带表面有磨损表现；Ⅱ期肩袖肌腱上表面部分撕裂，喙肩韧带和肩峰下表面有撞击磨损表现；Ⅲ期肩袖出现全层撕裂，肩峰形状为二型或三型。

【症状及诊断】

大多数患者起病隐匿，许多患者有肩部过度活动的病史。部分患者有肩部外伤史。

肩部疼痛是最主要的症状，疼痛通常位于肩峰外侧，或位于二头肌腱沟处，有时可放射至三角肌止点区域。在病变初期，疼痛通常在肩部运动时出现，尤其是前屈，外展等动作，休息时无疼痛。随着病情的发展，逐渐出现静息痛和夜间痛。患者不能向患侧卧，睡眠翻身时经常被疼醒。多数患者肩部活动范围是正常的，一些患者由于疼痛，主动活动受限，而被动活动往往是正常的。由于疼痛，部分患者会感觉力弱。如果疼痛不著，力弱往往提示肩袖撕裂的存在。另外，部分患者肩部活动时，肩部有响声，有人还有绞索感，这可能是由于肩峰下滑囊炎，肩袖或二头肌腱的病变导致。

诊断肩峰下撞击综合征主要依靠病史及体征，治疗方法的选择在很大程度上依赖于患者的症状及功能。必须对肩关节进行详细检查，不能通过某一个体征或试验结果确立诊断。首先应检查压痛部位，压痛经常位于肩峰前外缘，二头肌腱沟及肩锁关节。除非急性损伤，一般无局部红肿等。当肩关节后伸内旋时，可以在肩峰前缘触摸冈上肌腱止点部。病程较长者会出现冈上肌和冈下肌的萎缩。多数患者肩关节主动活动无受限。当然，应对肩袖，二头肌腱及肩关节的稳定性进行详细检查。

1．痛弧征：敏感度很高

2．牵拉外展试验： X线研究证实，牵拉上肢后再外展时，肱骨大结节不再与肩峰相接触。

3．撞击诱发试验 包括Neer撞击征(impingement sign)和撞击试验(impingement test) 及 Hawkins撞击征。

此外，应常规拍摄肩关节正位及冈上肌出口位X线片。典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变。通过冈上肌出口位可以评价肩峰的形状和厚度。Bigliani将肩峰形状分为三型，Ⅰ型为平直形肩峰，Ⅱ型为弧型肩峰，Ⅲ型为钩状肩峰。Snyder根据肩峰厚度将肩峰分为三型，Ⅰ型小于8mm，Ⅱ型8～12mm，Ⅲ型大于12mm。上述分类对于决定术中切除肩峰骨质的数量有重要意义。B超及MR则主要对肩袖，二头肌腱，盂唇等结构进行检查。

Nikolaus等提出，满足以下五项标准中的三项，可以诊断肩峰下撞击综合征。

1．肩峰前外缘压痛。

2．上肢外展时痛弧征阳性。

3．与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显。

4．Neer撞击试验阳性。

5．肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂。

【治疗】包括非手术治疗和手术治疗两大类。

所有患者应先采用保守治疗，保守治疗的方法及目的包括：应用药物及物理治疗消除肩峰下间隙的炎症；通过主动运动保持关节正常的活动范围；通过力量练习保持肩部肌肉力量的正常。保守治疗的时间应根据症状的严重程度，病人的职业和运动水平来决定，至少应持续三个月，通常在半年左右。药物治疗包括口服非甾体类消炎止痛药物，局部外用药及肩峰下间隙封闭治疗，封闭治疗不宜超过三次，有研究表明，激素会干扰细胞代谢，导致肩袖肌腱及周围软组织的萎缩。物理治疗可以选择超短波等措施。对于急性期患者，可以使用颈腕吊带或三角巾制动1至2周，期间应每天全范围活动肩关节数次，避免出现关节粘连。

如果经过严格的保守治疗，病人的症状不缓解，可采用手术治疗。手术采用肩峰下间隙减压术，包括前肩峰成形，肩峰下滑囊切除，肩锁关节骨赘切除。如果肩锁关节退变严重，可行锁骨远端切除。

在上世纪70年代以前，由于认识的误区，肩峰成形的方法是肩峰外端甚至全肩峰切除术。尽管缓解疼痛效果明显，但术后三角肌力量明显减弱，影响正常功能。Neer研究30例肩峰大部切除病例，所有患者术后主动外展均小于90度。1972年，Neer提出肩峰下撞击理论，他认为撞击主要发生在肩峰前三分之一的下表面及喙肩韧带，并以此为基础提出前肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征。此后，前肩峰成形术成为了治疗肩峰下撞击综合症的标准技术。1987年，Ellman首先报道了关节镜下肩峰下间隙减压术（ASD），此后，ASD逐渐取代了切开肩峰成形术。

切开手术操作相对简单，容易掌握。我们采用喙突至肩峰前外端斜切口，沿三角肌纤维方向钝性分开肌纤维，暴露肩峰下间隙。切除增生滑囊，行前肩峰成形，使其成为Ⅰ型肩峰。

关节镜下肩峰下间隙减压术，我们的手术方法如下：①经后入路镜入肩峰下间隙，肩峰外侧入路入刨刀及射频，切除肩峰下滑囊，暴露肩峰下表面、喙肩韧带及肩锁关节下表面，明确肩峰内缘、前缘及外缘，检查肩袖有无撕裂。②射频切断或部分切断喙肩韧带。③肩峰外侧入路入磨钻，磨平肩峰前缘。④肩峰外侧入路入关节镜，后入路入磨钻，将已切除部与未切除部之间的嵴磨平。

术后即以颈腕吊带或三角巾悬吊患肢，1～2d拔除引流管后开始被动前屈练习，逐渐增加角度，2至3周后开始主动活动，同时行三角肌及肩袖肌力训练，通常2～3个月活动范围达到正常，3～4个月基本恢复日常生活。根据我们的随访结果，完全恢复正常活动乃至运动通常需要6～9个月。

与切开手术比较，ASD具有很多优点：①手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快。②可同时检查盂肱关节，发现关节内合并损伤，并给予相应治疗。③可准确评估肩峰下间隙和肩袖损伤的程度。④三角肌损伤轻微。文献表明，ASD疗效可靠，优良率超过80%。有学者将其与切开手术比较，证明两者效果相当。我们对12例患者进行了平均26个月的随访，优良率100%，所有患者均对手术效果表示满意，恢复日常生活及运动。