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胃癌的化疗

见 胃癌新辅助治疗是所有指南的推荐方式，但在适用人群方面有不同意见。CSCO指南推荐，胃癌T3、T4或N+患者先新辅助化疗后接受手术，更早期患者直接进行手术。NCCN指南推荐范围较广，T2以上或N+患者都可以新辅助后进行手术。日本只有对侵入淋巴结或手术有难度的患者使用新辅助治疗。不同国家的指南对新辅助治疗的适应症有不同推荐，但对局部晚期胃癌而且，新辅助治疗是一种标准的治疗方式。 新辅助治疗需对患者进行评估 新辅助化疗或新辅助放化疗可以降低患者分期，提高手术R0切除率，改善患者预后和生存。但是新辅助治疗时还存在很多问题，例如如何进行患者评估。目前胃癌新辅助治疗的评估很有难度，主要采用采用两种方式：第一是超声内镜，可以帮助判断肿瘤浸润深度及周围淋巴结情况；第二是重构CT，在胃充分充盈后详细评估浸润深度及周围淋巴结情况。对于不同医院或不同医生，这两种方式的胃癌分期敏感度和特异性不同。 新辅助治疗方案选择 临床上，新辅助治疗常用奥沙利铂与氟尿嘧啶两药方案。FLOT4研究中采用多西紫杉醇联合奥沙利铂、氟尿嘧啶的三药方案，治疗效果显著优于传统方案，pCR率、DFS、OS都有显著提高。FLOT4研究得到了目前最好的研究结果，三药联合方案是最好的治疗方案。但是，三药联合提高疗效，但也增加了不良反应。   对于部分患者而言，两药联合还是三药联合更合适，未来需要头对头研究进行探索。一般而言，身体状况较好，特别需要缩瘤的患者，可以使用三药联合方案；身体较弱的患者，两药联合也是很好的选择。 新辅助治疗的未来发展 新辅助治疗还有很多问题有待研究。例如，对于新辅助化疗是否可以联合靶向治疗或免疫治疗，目前还没有大型III期研究得以验证，很多研究正在进行中。 对于HER2阳性患者，新辅助化疗是否可以联合曲妥珠单抗，小规模的研究认为有一定效果，但是缺乏大型III期研究。 对于新辅助治疗是否可以联合抗血管药物，国内有专家正在进行化疗联合阿帕替尼的研究。新辅助联合抗血管药物的治疗除了考虑疗效，还有抗血管药物对手术的影响。 胃癌免疫治疗的研究如火如荼开展，日本、美国已获得免疫治疗作为胃癌三线治疗的适应症，中国也将在今年年底或明年年初获得PD-1三线治疗胃癌的适应症。胃癌免疫治疗有一定效果，但对于新辅助治疗联合免疫治疗能否进一步提高疗效，目前国际上正在进行大型III期研究，国内很多研究也正在进行中。理论上而言，在术前，免疫治疗联合化疗可能会更好激发免疫效应，提高有效率。 期待这些III期研究的结果，以验证靶向治疗和免疫治疗在新辅助治疗中是否优于单纯化疗。