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产后出血

产后出血的预防及处理——4个国家指南间的比对（二）2015-11-30 中国妇产科网

　　

翻译：梁琤 贺晶（浙江大学医学院附属妇产科医院）

本文描述性分析了美国妇产科医师学会ACOG、澳大利亚和新西兰皇家妇产科医师学会RANZOG、英国皇家腹产科医师学会RCOG和加拿大妇产科医师学会SOGC关于产后出血（PPH）指南间的差异。如：定义、危险因素、预防、治疗和复苏。

产后出血（PPH）是最常见的孕产妇死亡原因，占全球孕产妇死亡的四分之一，每年总计约140000人死亡。虽然PPH很常见，在分娩人群中发生率约为5 - 15%，然而危及生命的出血（根据ACOG定义——产后估计失血> 2.5 L或需输血> 5单位的血液制品或对凝血障碍需治疗者），估计每1000人有3.7人发生。

病人安全的重要组成部分以及不良结局的降低是基于指南的明确性的基础之上。原先对于各个国家指南进行比较的话题（例如剖腹产阴道分娩后、产时胎儿监测、胎儿生长受限和肩难产）在定义、发病原因及诊治建议上已存在显著差异性。产后大出血是构成孕产妇发病和死亡的主要原因，因此，综合各国指南可使围产结局最优化。本文描述性的回顾分析四个国家PPH指南的目的，就以下5方面进行临床推荐：定义、危险因素、预防、复苏和治疗（包括非手术和手术治疗）。

取截至2014年7月1日有关ACOG、RANZOG、RCOG、SOGC的数据并进行比较。

复苏

4家指南有关PPH的复苏讨论的重点在于液体管理和使用血制品的指征。强烈推荐多学科管理尤其建议与麻醉科的沟通。SOGC指南表明医疗机构必须要制定和提供特定的PPH流程。RANZOG指南则提倡对于严重PPH，医疗机构需有大量输血相关草案，且是唯一提及如何计算大量输血模板的一项指南。在ACOG和RCOG指南中自体回输或自体输血被讨论应用于PPH复苏。

治疗

PPH的治疗分为非手术和手术两方面。各家指南对PPH的治疗存在较大差异。除了RANZOG，其余3家指南均要求医疗机构需对PPH制定相关流程，然而此流程却又不是那么事事明确的。

氨甲环酸，一个抗纤溶的赖氨酸衍生物，仅在RCOG指南中被讨论，其可减少非产科因素的出血。此外，另一种抗纤溶药物—凝血VIIa因子，在ACOG、RCOG和SOGC中均被提及，其在ACOG指南中尤为被广泛推荐，可惜并未明确用药适应症。相比之下，SOGC和RCOG指南并未将重组VIIa因子推荐为PPH的治疗药物。

所有的指南均提及8项有关PPH的外科治疗：1)宫腔纱条填塞，2)球囊填塞，3)刮宫术，4)子宫动脉结扎，5)压缩缝合，6)髂内动脉结扎，7)动脉栓塞，8)产科子宫切除。一般而言，尽量推荐微创的保留生育功能的外科干预。SOGC是唯一提供B-lynch缝合和Cho压缩缝合技术图示的一家指南。ACOG也是唯一讨论对子宫破裂或子宫内翻引起产后出血的处理的指南。至于产科子宫切除，RCOG指出，对于那些处于危急状态中的PPH产妇，子宫切除宜早不宜迟，且首先建议行子宫次全切术，除非子宫下段或宫颈裂伤。除此之外，SOGC指南中还指出，对于产科子宫切除的适应证把握在于产科医生的处理经验。

表3和表4是总结了各家指南中有循证医学级别证据的内容，可惜无论是强或弱的证据级别，均未见超过2家指南推荐。

　　表3 4国PPH指南中循征医学A级和B级证据的总结

www.yihu.com hemorrhage www.yihu.com J Obstet Gynecol 2015.

　　表4 4国PPH指南中循征医学C 级和D级证据的总结

www.yihu.com hemorrhage www.yihu.com J Obstet Gynecol 2015.

参考文献

每个指南都参考1901-2010年间出版的12(RANZOG)-110篇文献(RCOG)。表5总结的是对于阴道分娩或剖宫产分娩PPH预防和治疗的RCT研究。表6总结的是指南中的RCT研究的数量、循证医学综述和系统评价。

　　表5 4国指南中对阴道分娩或剖宫产分娩PPH预防和治疗的RCT研究

　　

表6 4国指南中的PPH预防及治疗引用文献的数量、年份及引用的类型

　　

评论

近期对PPH的流行病学研究发现，美国及周边地区因宫缩乏力的PPH显著增加，成为全世界产科致病和死亡的主要原因。4家指南对于这个产科常见并发症在定义、预期、预防和治疗方面有不同的推荐。

各项指南间的差异在关于PPH定义方面尤为突显，这可能与不能准确估计失血量有关。通过产科、新生儿、助产士的共同努力来量化出血量可能可以提高对出血估计的准确，并有利PPH定义的统一性。我们还需看各大指南的动态变化。例如：ACOG指南提出了有关早期产后出血的定义：累计失血1000ml或产后（包括产时）24h内出血伴发低血容量症状/体征者。结合WHO对PPH的定义（分娩后24h内出血>500mL），近期国际专家组定义分娩后24h内活动性出血>1000mL为持续产后出血，尽管最初的干预措施包括一线宫缩剂和子宫按摩，但它强调了在预防出血方面的临床识别的重要性。

各国指南中但凡涉及胎盘位置异常的孕妇均为产后出血高危人群。尽管大多数产后出血不能被提前预测，但我们至少可以了解其高危因素，这样可以合理安排分娩时机，并根据需要转诊至上级医院。值得一提的是，PPH预防的具体策略在ACOG指南中未被提及，但在RANZOG、RCOG和SOGC的指南中均有被重点强调。然而，所有的指南均建议对此类不可避免的事件需经常进行紧急预演。

尽管强调孕产妇的安全和产科质量改进，最近的调查显示,美国至少20%的产科单位是没有PPH处理草案的。同样的，尽管严重PPH进行大量输血是有益的，但其仅在RANZOG指南中被明确指出。毫无疑问，未来各国指南均应在最优复苏方面需要进行更新。

第三产程的积极处理作为PPH的预防策略中被重点推荐，其中强调缩宫素药物的使用问题。近期一项多中心研究（涉及法国5家妇产科医院）指出，第三产程缩宫素的使用可明显减少产后失血量，而脐带牵拉对失血量影响甚小。此外，越来越多的证据表明，脐带延迟结扎有利于新生儿结局（包括改善长期的铁储备和血红蛋白浓度），且不增加母亲产后出血风险。大量数据表明，对于第三产程的3项干预手段中（缩宫素使用、立即结扎脐带、脐带牵拉），仅仅缩宫素的使用是对PPH的预防有重要作用的。

缩宫素作为PPH预防的一线药物，其最佳剂量、使用途径和使用时机的相关研究仍在进行中。而那些新药如卡贝缩宫素或氨甲环酸的随机对照试验也在进行，研究重点在于这些药在PPH预防和管理中担任何种角色。

至于对比药物的治疗与外科的干预，究竟何种方式更有利产后出血的治疗，至今仍缺乏RCT研究。

我们分析的重点在于4国PPH指南中的重点推荐内容，包括定义、高危因素、复苏和药物及外科治疗，存在一定局限性。

总之，普遍存在的PPH仍是发达国家和发展中国家孕产妇死亡和发病的主要原因。基于循证基础上的PPH及管理的改善， 再结合各国指南，期望能最好的应用于临床实践工作。