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急性心包炎

   【概述】

根据发病机制有如下几类： 

1．感染性心包炎　　     

最为常见，可分为病毒性、化脓性、结核性、真菌性及其他感染如寄生虫病等。

2．非感染性心包炎　　

可为心包临近器官疾患波及所致，如急性心肌梗死、纵隔炎、主动脉夹层动脉瘤、新生物侵入（如淋巴瘤）等。另外，放射治疗、粘液水肿、尿毒症、外伤等均可诱发心包炎。

3．与过敏和免疫因素有关的心包炎　　

近年来有增多趋势，包括病毒性心包炎（急性非特异性心包炎）风湿热、心肌梗死后综合征（Dressier综合征）、心脏手术后、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、破伤风、创伤等。药物（如普鲁卡因酰胺、肼苯哒嗪等）亦可引起。

    【病理】

心包膜为一浆液性膜。当发生炎症时产生纤维蛋白性、浆液血性、出血性或化脓性渗出液。炎症开始时壁层和脏层心包出现纤维蛋白、白细胞和内皮细胞组成的渗出物。渗出物可局限于心包的一部分或整个心包腔表面，造成弥漫性和局限性心包炎。渗出液逐渐增加，量可达2~3L，充塞心包腔内形成心包积液。心包积液量较大或发展速度过快，使心包腔内压力上升，压力超过一定水平就会妨碍心室舒张与充盈，心搏量降低、静脉压升高、动脉压降低，造成严重血流动力学障碍，甚至发生心源性休克，形成心包填塞。严重的急性心包炎，病变常累及邻近组织如胸膜，肺或纵隔产生粘连，甚至堵塞心包腔，造成心肌萎缩，形成心功能不全和缩窄性心包炎。

    【诊断要点】

      诊断要点概述

1．诊断 　　　　

（1）典型胸痛史，深呼吸和胸廓扭转时加重及全身症状。 

（2）胸痛发作后24h内听到心包摩擦音。肯定有心包摩擦音可判定心包炎症的存在；但急性心包炎症的摩擦音多变或仅持续时间短，故必须仔细和经常听诊才能及时发现。 

（3）相对浊音界或心影增大时应疑及心包积液。 

（4）心电图S-T段普遍抬高。 

（5）超声或心包穿刺证实有心包积液。

2．常见心包炎的诊断 

（1）结核性心包炎：目前国内仍较常见。起病缓慢，隐袭发生，多由于肺结核，粟粒性结核、纵隔淋巴结核所诱发。特点为发热伴多浆膜腔炎症、胸痛和心包摩擦音不甚明显。但积液量大可为棕黄或血性；涂片和培养结核菌阳性为确诊依据。

（2）急性（良性）特发性心包炎：亦称为急性非特异性心包炎，大部分为病毒感染引起。主要为柯萨奇病毒所致，亦有人认为是自身免疫疾病。任何年龄均可发病，年轻人多见，发病前多有上呼吸道感染史。大部分病人胸痛较剧烈，可伴有发热、无力、关节病。早期可闻心包摩擦音、血沉加快。部分病人伴发肺炎和胸膜炎。心包渗液可为血性，很少发生心包填塞。病程可为数日到数周，有自限性，复发常见，少数可发生缩窄性心包炎。

（3）免疫反应性心包炎：此型心包炎常为心脏或胸腔损伤所诱发，部分与特发性心包炎相重叠。可同时伴有胸膜、关节和其他系统症状。常见原因有急性心肌梗死，胸腔手术波及心包者、胸腔穿通伤、反复发生的病毒性心包炎等。急性期临床表现与特发性心包炎相似。反复发作为本病一大特点，通常可反复发生3~4次。首次发作病情较为严重，再次发作多较前缓和。

（4）化脓性心包炎：继发于邻近脏器如胸膜、肺部炎症等直接扩散，或血型播散如骨髓炎。外科手术或心包穿刺皆可诱发，常见致病菌为金黄色葡萄球菌和肺炎球菌等，临床多需抗生素治疗。临床表现在原发病过程中出现心包摩擦音，可伴有心包填塞，但临床上常被原发病的症状所掩盖。需心包穿刺以证实诊断。本病2~12周可发展成缩窄性心包炎，故在采用抗生素治疗外应及早采用外科引流治疗。

（5）风湿性心包炎：风湿性心包炎占风湿热患者的10％，病人可出现一系列风湿热的症状及病理性杂音，伴有明显胸痛和心包摩擦音时应考虑本病。心包积液量不大，很少造成心包填塞及慢性缩窄。

（6）肿瘤性心包炎：原发性心包肿瘤主要为心包间皮瘤。继发转移肿瘤多见如肺癌、淋巴瘤、乳腺癌等。病人胸痛可较剧烈，并伴有高热。病人体质极度衰弱为其特点，心包渗液的细胞学检查有确诊意义。

      临床表现

1．症状　　

急性心包炎为全身疾患的一部分，根据致病原因不同，临床可有不同的前驱表现。如结核性心包炎常有发热、不适、乏力、盗汗等；病毒性心包炎多有上呼吸道感染症状；化脓性心包炎有发冷、发热、出汗、无力和衰弱等表现。各种心包炎的共同症状如下：

（1）心前区疼痛：多发生于感染、过敏和自身免疫所致的心包炎。而结核、放射、肿瘤等通常无疼痛。于发热后骤发胸痛，常位于心前区，可放射至颈部、季肋部或背部。疼痛与呼吸、体位有关，呈钝痛、烧灼痛、紧缩性疼痛。后者常位于胸骨后，类似心肌梗死。但疼痛时间多较心肌梗死为长。少数病人可有与心跳同步的疼痛，常位于心脏左缘或左肩部。

（2）心脏压塞症状：心包腔内渗液增多，压力增高。心脏充盈受限、回心血量减少、心排量下降，出现压塞症状包括气急、面色苍白、烦躁、发绀、上腹部胀痛等。

（3）肺、气管、食管受压症状：心包积液明显增多可压迫邻近器官、引起咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑和吞咽困难等症状。为缓解压迫症状病人常取前倾坐位。

2．体征 

（1）心包摩擦音

（2）心包积液：取决于积液量和积液增多的速度。大量心包积液收缩压降低、脉压变小、颈静脉怒张、颈静脉压升高、心尖搏动减弱且向左移位至左锁骨中线以外，心脏绝对浊音界向两侧扩大，相对浊音界消失。胸骨下半部出现实音（Dressler征），背部左肩胛角下出现浊音、语颤增强、支气管呼吸音（Ewart征）。胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音。

（3）心脏压塞症状：为心包腔内液体和压力急速增加所引起，常见于创伤、感染、心包内出血等情况。典型体征：血压下降、面色苍白、皮肤湿冷、脉压小、脉搏细弱、奇脉甚至出现休克征象。静脉压上升：颈静脉怒张、肝脏充血、扩大，腹水，肝颈回流征、中心静脉压增高。

      实验室检查

1．一般检查　　

结核性心包炎，血白细胞正常或轻度升高，分类以淋巴细胞为主，血沉加快。病毒性心包炎则血白细胞不增高，血沉加快、可分离出病毒。化脓性心包炎，白细胞和中性粒细胞明显增高。系统性红斑狼疮性心包炎，则可发现白细胞减少，可见狼疮细胞、抗核抗体阳性、血沉加快等。

2．心包渗液检查　　

结核性心包炎时心包积液量大，可呈棕黄或血色，淋巴细胞增多，抗酸杆菌阳性；风湿性心包积液多为草绿色，量少，粒细胞占多数，渗液中无细菌。病毒性者则积液量大小不一，可为草绿色或血色，无粒细胞和细菌等。

      影像学检查

1．X线检查　　

渗液超过250ml，心影向两侧增大。渗液超过1000ml时，心脏向两侧明显增大。心脏外形可呈烧瓶状，正常弧变消失，肺门消失、心膈角变锐、心后间隙变小、上腔静脉增宽、肺野清晰。心影迅速增大多提示为心包积液。X线记波摄影或透视可见心脏搏动减弱或消失。心外膜脂肪线距扩大的心界左缘距离增大，超过1cm以上者多为心包积液所致。

2．超声波检查　　

超声波对心包积液诊断敏感性较强，并能粗略估计积液量，为重要非侵入性诊断方法。具有敏感度较高的超声检查，还能确定心包的厚度。但应注意任何原因所致的心衰均能引起心包积液，因此应结合临床情况确定积液是原发于心包还是继发于心力衰竭所致。

      其他检查

1．心电图改变　　

2．心包穿刺　　

可鉴别积液性质并确定病原。抽液后注入空气100~150　ml后，胸部拍片可进一步了解心包膜、心脏大小及形态。尤对鉴别心包积液或实性组织如肿瘤有意义。

      鉴别诊断

1．收缩期杂音和心包摩擦音鉴别　　

单一收缩期心包摩擦音易和收缩期杂音相混淆。某些心包炎的心包摩擦音可能误认为主动脉瓣狭窄、二尖瓣闭锁不全、室间隔缺损所造成的杂音。心包摩擦音出现时间短且性质易变，结合心电图、超声波检查的特异改变，有助于两者的鉴别。

2．不稳定型心绞痛的鉴别　　

心肌梗死后并发心包炎，是由于心前区反复严重的疼痛而被误认为不稳定型心绞痛。有时心包炎所致的疼痛不典型。与体位无明显关系，常给诊断造成困难。此时如给予阿司匹林、消心痛、激素等试验治疗，如果症状迅速好转，则提示心包炎的诊断。

3．肺栓塞　　

疼痛多在胸后侧，而心包炎则多位于心前区。血气分析、肺扫描及肺动脉造影可确立肺栓塞的诊断，而心电图、超声波检查则有助于心包炎的诊断。

4．肺炎　　

肺炎可有类似心包炎的胸膜性疼痛。肺炎的病史、发热、咳嗽、脓性痰和典型的X线表现对鉴别有意义。

5．夹层动脉瘤　　

夹层动脉瘤血液可渗到心包形成心包摩擦音，但其疼痛性质为非胸膜性，而且程度剧烈难忍。

6．气胸　　

气胸患者可有突发性胸痛，心前区往返嘎吱嘎吱声（空气进入纵隔引起）。可误认为心包摩擦音，心电图、X线检查两者各有明显的、特异性改变，有助于诊断。

7．心肌梗死　　

心前区疼痛、白细胞增高、发热、血沉快和心电图ST-T改变可为两者共有的特点，应予鉴别。心肌梗死早期大多无心包摩擦音，血清酶明显增高，心电图出现典型动态演变过程，使两者较易鉴别。

8．心肌病　　

心包炎并发心包积液者，与心肌病大心脏鉴别较为困难。后者多为无原因心脏增大、心率快，有舒张期奔马律、心浊音界不随体位改变而变化。X线可见心脏扩大、卧位时心底部阴影增宽、肺部淤血。而心包积液则有颈静脉怒张、奇脉、心尖搏动位于心浊音界内，心电图QRS低电压、S-T压低或T波倒置、电交替等变化，超声有助于两者鉴别。

    【治疗概述】

1．一般治疗　　

卧床休息、高热量饮食，限制钠盐、疼痛者给予水杨酸盐、消心痛、可待因等。必要时给予哌替啶。

2．病因治疗 　　　　

（1）结核性心包炎：给予正规抗痨治疗。 　　　　

（2）化脓性心包炎：除对症使用抗生素外，应及早考虑心包切开引流，以免并发缩窄性心包炎。 　　　　

（3）急性特发性心包炎：休息、止痛，肾上腺皮质激素治疗。有继发感染可加用抗生素。其他如风湿、系统性红斑狼疮等皆应按其不同原因对症处理。

3．心包穿刺　　

心包穿刺对确立心包炎的病因和心包填塞的紧急治疗意义甚大。有时抽出积液200~300ml即可解除心脏压塞。穿刺部位：患者取坐位，在左侧第5肋间，心浊音界内侧1~2cm处（针头向后向内推进，指向脊柱）。为避免穿刺误入心肌，穿刺针末端可与胸导联相连，进行心电图监护，如穿刺针触及心外膜，可立即出现ST段抬高，此时穿刺针应稍向后退以策安全。