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腹腔镜胃手术

       “工欲善其事，必先利其器”。新型超声刀具有切割、止血、分离和牵拉等多种功能于一体，具有切割快、止血好、焦痂少和损伤小等良好性能。已经成为外科医生手中常用的手术利器。如何巧用和活用超声刀以发挥其最大功效，直接关系到手术的安全和质量。为使腹腔镜胃肠手术达到“庖丁解牛、游刃有余”的境界，南方医院普外科李国新主任将腹腔镜胃肠外科超声刀使用技巧归纳为“九字要诀”。

壹

“剪”

    剪：此手法是超声刀最常见的锐性游离方法，主要用于切开较韧的富含血管的腹膜、筋膜和结缔组织等。

    操作要点是保持牵张力。用超声刀头前2/3加持组织，快档激发切割，注意保持工作刀头朝外，逐层解剖，“小步快走”，切忌大块夹持组织。如下图。

贰

“断”

    断：指的是凝固切断血管。

    1、对于2mm以下的血管如毛细血管和各穿支血管，可以使用超声刀慢档凝固后原位用快档切断。

   2、对于2-3mm左右的血管如乙状结肠动脉或者直肠上动脉等，建议在血管近心端凝固而不切断，建立“防波堤”，然后在其远端再次凝固切断血管。

    3、对于3mm以上的大血管，如肠系膜下动静脉或者回结肠动静脉等，可先于近心端用止血夹夹闭后，再在远端用超声刀凝固切断血管。

    注意，用超声刀离断血管时的操作要点主要是血管张力的控制，特别在不用夹夹闭血管情况下的凝固、切割过程中，应避免血管和组织有太大的张力，以致切割前血管还未凝固就已经被撕扯断。其止血效果较差，术中有牵拉就会造成出血。如下图。

叁

“推”

    推：此手法是超声刀的锐性游离。主要用于切开光滑的无血管区的薄层腹膜或者系膜。

    操作要点是张紧腹膜，用超声刀前1/4轻含组织，高档位激发，边切割边向前推进。如裁缝剪布，一气呵成。如下图。

肆

“切”

    此手法是超声刀的锐性游离，主要用于切开融合筋膜、薄层腹膜和系膜。

    操作要点是张紧组织，沿正确层次用超声刀工作刀头单刃操作，高档位激发并用刀背切割。如果使用得当，切割速度将快如电刀，切线整齐。在剪切不顺手时，使用这种背切刀法可取到事半功倍的效果。如下图。

五

“剃”

    此手法是超声刀的锐性游离，其操作方法和要点与“切”相似，用于裸化血管时剔除血管周围软组织，在打开动脉血管鞘时张紧血管表面结缔组织，高档位激发同时用刀背剔除血管鞘及软组织。

    此手法操作时要注意使工作刀头背切刀面轻轻靠住血管壁，沿血管走行方向快速切割，如剔骨去肉，避免切断或者损伤血管。如下图。

陆

“拨”

    此手法为超声刀的钝性游离，主要在分开组织融合筋膜间隙时使用。

    操作要点是将超声刀头并拢，运用刀柄之力与副操作钳形成反向牵张力，使紧贴在一起的间隙分开，可以帮助术者准确而迅速地辨识层面。

柒

“剥”

    此手法主要用于切开血管鞘，使血管“骨骼化”。操作方法有二：

    1、一是用较锐利的工作刀头尖端刺入血管鞘内间隙，轻轻摆动使血管鞘与血管壁分离，再挑起并剪除剥离血管鞘。如下图。

    2、用分离钳与超声刀配合切开血管鞘，先用弯分离钳沿血管走行插入血管鞘内，分开血管鞘内间隙，再将超声刀张开，用非工作刀头插入分离钳撑开的血管鞘内，夹住并快档激发、剪开血管鞘。

    这一手法类似“剥皮”，关键技巧是准确辨认并游离血管鞘内间隙，避免“剥皮伤肉”，防止损伤血管壁。如下图。

捌、玖

“分”和“戳”

    此两种手法常常联合使用，发挥超声刀前端的功能，主要用于游离血管。超声刀刀头的弧形开合设计使其具备了分离钳的功能，但是由于超声刀头较钝，开合力量小，因此要选择比较薄而疏松的组织进行类似分离钳的开合分离。

    当血管前壁已经显露时，可以闭合刀头，紧贴血管后壁左右摆动分离并向前戳，将近对侧时快档激发突破，从而使得血管游离简洁流畅。