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血小板减少治疗理念

2015-06-05 医学论坛报

血小板减少症（TCP）不仅是血液科的常见疾病，肿瘤放化疗、重症医学、肝病、感染性疾病等也都会并发血小板减少。

 

1ITP治疗的最新理念

侯明教授：法国人流行病学数据显示，成人ITP 患者大约1/3 可以治愈，2/3转为慢性；儿童则相反，约2/3 可以治愈。这一数据与我们过去的了解有一些不同，我们过去认为儿童有90%可能治愈。

治疗方案

马军教授：目前成人ITP一线治疗为肾上腺糖皮质激素和静注丙种球蛋白（IVIG）；二线治疗有药物治疗和脾切除两种措施，前者包括血小板生成素（TPO）及其受体激动剂、抗CD20单克隆抗体、硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类等。约1/3的ITP患者对糖皮质激素和IVIG 的一线治疗无效。目前ITP治疗的最新理念是应对新诊断ITP患者采取更为积极的治疗措施，其中最显著的变化是促血小板生成药物的研发和应用。

苏州大学附属第一医院血液科吴德沛教授：最新研究显示，血小板表面的唾液酸修饰异常在ITP 发病过程中也起重要作用，当血小板去唾液酸化后可以被肝细胞上的去唾液酸糖蛋白受体识别而清除，导致血小板减少。因此流感治疗用药奥司他韦等唾液酸酶抑制剂有望成治疗此类难治性ITP 患者的新手段。

妊娠患者的治疗

马军教授：妊娠ITP患者一般不能使用激素和免疫抑制剂。我们对27例妊娠ITP患者使用TPO治疗可以使血小板升高，有效率约在50%左右，最长观察4年多，近期是安全的，长期安全性还需要进一步随访。

因的治疗是第一位。血小板水平升得太高对肿瘤患者也不好，血栓风险很大。血小板水平不低于80~100?10E9/L对我们是最合适的，所以我们希望早点使用TPO，因为它起效时间为1周左右，血小板水平降低后再给就晚了，而我们又不希望使用时间长、血小板水平升得太高。掌握恰当的给药时机很关键。

侯明教授：首先要明确患者的病因。如确定是肿瘤侵犯骨髓而抑制血小板生成，化疗和升血小板应同时进行。使用TPO及其受体激动剂关键是要看骨髓有无巨核细胞，如果使用TPO及其受体激动剂后大部分患者血小板水平可以升高，如果骨髓中没有巨核细胞，则TPO 及其受体激动剂是无效的，结果是非常悲观的。早点打TPO是可以的，需要密切监测。血小板水平升高的时间窗比较窄，从10 ? 10E9/L 升到100?10E9/L的时间有可能会比较快。

肿瘤化疗所致TCP 输注血小板的问题

上海市第一人民医院血液科王椿教授：化疗是导致TCP最常见的原因，尤其是造血干细胞移植的预处理。反复输注血小板会带来诸多不良的后果，而且血小板保存时间短、费用贵，来源紧张。上海正在进行的一项多中心前瞻性随机临床研究——重组人血小板生成素联合粒细胞集落刺激因子动员自体外周血造血干细胞效果和安全性研究初步结果发现：粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和TPO的动员方案可以提高第一次采集的效率，增加采集物中CD34 细胞数量。

北京大学肿瘤医

中国人民解放军第154医院感染科崔宁教授：蜱虫病中100%的患者都伴有血小板和白细胞减少，蜱虫是跟巨噬细胞结合，吞噬血小板。感染后的发热性TCP起病急、病程短（14天左右）、死亡率较高。患者血小板水平在100?10E9/L以下，一般为30~40?10E9/L。我们从去年开始使用TPO，从已用患者情况分析，初步观察早期应用对抑制血小板下降幅度有一定效果，还有待更大临床样本量的进一步验证。

中国人民解放军总医院老年血液科朱宏丽教授：血小板水平在老年患者感染中是一个独立预后因素，在感染时血小板降低，使用TPO后即便血小板升得慢，但患者出血风险也会降低，因此，老年感染合并血小板减低患者还是应该使用TPO。

中国人民解放军普通外科研究所任建安教授：外科感染患者血小板水平下降的原因包括：①因微血栓形成，消耗大量血小板；②细菌毒素破坏血小板；③血小板生成障碍。外科感染患者合并的血小板减少症一般采用输注外源血小板的方法。因血源紧张，外源性血小板常常不能满足外科临床需要。我们尝试通过注射TPO提高合并TCP的外科感染患者血小板的水平，发现TPO可在使用后的3~5天显著改善患者血小板水平。

中国人民解放军全军器官移植研究所钱叶勇教授：器官移植继发的TCP多见药物性血小板减少症，如术后应用免疫抑制剂、抗代谢类药物等会引发骨髓抑制、继发性再生障碍性贫血继而导致TCP，应用抗感染药物也会出现TCP。重症肺部感染继发TCP往往变成重要的临床预后的指标。血小板计数非常低的情况下，如血小板＜10?10E9/L，尽管使用了TPO或输注了血小板，患者预后往往也不好。

胡豫教授：感染继发TCP的机制比较复杂，既有病毒对骨髓的抑制，也有毒素对血小板的破坏，还有病毒抗原与免疫系统的相互作用，要具体问题具体分析。首先要明确原因，对原发病积极干预。血小板减少处理的总原则是要根据血小板计数、出血风险评估这两方面决定临床处理措施。

北京大学人民医院血液病研究所黄晓军教授：血小板水平低于多少需要输注可以讨论，但是低了肯定要输。我们最近研究移植后继发性血小板植入不良，做了几个指标，我们从免疫微环境、骨髓造血微环境的变化中可以发现免疫紊乱，提示即使是继发性TCP，情况也很复杂，除了病因外，免疫系统也可能存在紊乱，尤其是感染之后。