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聊聊甲状腺自身抗体的那些事~

【小明课堂】聊聊甲状腺自身抗体的那些事~~2015-11-25 原创 迈德医师助手

小明课堂

如果患者拿着甲状腺功能化验单问上面那些指标有何意义，我们该如何解释呢？

一份完整的甲状腺功能检查报告单，通常包括两部分内容：一是反映甲状腺功能状态的各项指标（如T3、T4、FT3、FT4、TSH），第二部分是与病因相关的甲状腺自身抗体（如TRAb、TgAb、TPOAb等等）。对于前者我比较有把握，但是对于甲状腺自身抗体的了解不是多。比如甲亢的治疗目标是纠正甲功异常还是让抗体转阴？

同桌的你

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甲状腺抗体是指由于自身免疫紊乱产生的针对甲状腺某些成分的免疫球蛋白，临床应用最多的是TRAb、TgAb和TPOAb。但许多医生对它们的临床意义不清楚，对其检测也不够重视。适应症掌握得不准，难免造成一些甲状腺疾病的误诊、漏诊、治疗失当及预后判断错误。

一、针对甲状腺细胞表面TSH受体的抗体

--TRAb

1、原理

即TSH受体抗体(TRAb)，包括3类：①TSH受体抗体(TRAb)，也包括TSH结合抑制免疫球蛋白(TBII)。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，但不能说明该抗体具有什么功能。Grave’s病患者存在TRAb一般视为TSAb。

②甲状腺刺激抗体(TSAb)，是TRAb的一个类型，具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Grave’s病的致病性抗体。

③甲状腺刺激阻断性抗体(TSBAb)：也是TRAb的一个类型，具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫性甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。个别自身免疫甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现甲亢与甲减的变化。

2、方法与正常值

测定TRAb采用放射受体分析法，为目前大多数临床实验室常规监测的项目，是混合型的抗体；测定TSAb和TSBAb则采用生物分析法，目前还未用于临床检测，仅用于研究工作。不同试剂盒的正常参考值不同。

3、临床意义

①诊断Grave’s病：初发Grave’s病阳性率60%-90%，敏感性高的试剂盒可达95%以上。“甲状腺功能正常的Grave’s病”可以阳性；

②Graves病治疗随访：对预测抗甲亢药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性约50%，但抗体阴性的预测意义不大；

③Grave‘s病孕妇的随访(包括新生儿)：对于有Grave’s病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢发生的可能性。因为该抗体可以通过胎盘，刺激胎儿的甲状腺产生过量甲状腺激素，引起新生儿一过性甲亢。

④Grave’s眼病的诊断与评估：TRAb是Grave’s病最重要的标记物，其血清的滴度水平与Grave’s眼病的活动性存在相关性，并可预测眼部病变的严重程度。

⑤阻断抗体存在时评估甲减，但目前阻断性抗体的测定主要用于科研，还未正式进入临床实验室。

二、针对甲状腺细胞内容物的抗体-- TPOAb、TgAb

包括甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TgAb)，是由于甲状腺细胞受损，胞浆内的“过氧化物酶（合成甲状腺激素的关键酶）”及“甲状腺球蛋白”进入血液刺激机体而产生的，是自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，其水平升高表明甲状腺组织处于免疫性炎症活跃状态。TPOAb与TGAb的临床意义相同，但TPOAb无论是敏感性还是特异性都要优于TGAb，是诊断甲状腺自身免疫性疾病的首选指标。为了提高阳性检出率，临床通常采取两种抗体联合检测。

1、原理

TPOAb即以前的甲状腺微粒体抗体(TMAb)的主要成分，是由来自甲状腺上皮细胞胞浆的微粒体抗原诱导产生的抗体，主要用于诊断自身免疫性甲状腺疾病(AITD)。TPOAb对于甲状腺细胞具有细胞毒性作用，引起甲状腺功能低下。

TgAb是一组针对甲状腺球蛋白(Tg)不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主，也有IgA和IgM抗体。一般认为TgAb对甲状腺无损伤作用。

2、正常值

TPOAb、TgAb测定的阳性切点值(cut-off value)变化很大，由于各实验室使用的方法不同、试剂盒检测的敏感性和特异性不同而有差异。

3、临床意义

①鉴别病因：此类抗体是诊断自身免疫性甲状腺疾病(AITD)的主要依据，显著升高(强阳性)主要见于桥本氏甲状腺炎患者，中等程度升高常见于Grave’s病；还可用于AITD与非AITD的鉴别诊断，例如，原发性甲减与继发性甲减的鉴别，前者TPOAb、TgAb均阳性，后者则呈阴性。

②抗甲亢药物的疗效观察：Grave‘s病患者经治疗后TPOAb及TgAb转阴或滴度下降提示疗效较好；如果抗体持续阳性且滴度较高，说明效果不好，停药后病情容易复发。

③预后判断：TPOAb、TgAb升高，提示患者将来发生甲状腺功能减退的风险增加。例如，孕妇TPOAb 、TgAb持续阳性，预示发生“产后甲状腺炎”及“婴幼儿甲减”的风险较高。

④TgAb还可作为分化型甲状腺癌(TDC)的监测指标。正常情况下，分化型甲状腺癌患者TgAb水平会在根治术后逐渐降低，并在1～4年内转阴，如果TgAb水平再次升高，往往提示肿瘤复发。

Tips：血清TgAb测定主要作为血清Tg测定的辅助检查。因为血清中存在低水平的TgAb可以干扰Tg的测定。视采用的Tg测定方法，可引起Tg水平假性增高或降低。因此，Tg测定是要同时测定TgAb。

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讲了这么多，我们一起来进行实战演练吧。

一个家族中即有甲状腺功能亢进的个体，又有甲状腺功能减退的个体，该如何解释？

答：其实大多数甲减和甲亢的原因都是自身免疫的作用，所谓自身免疫的原因是指在病人体内出现了不应该出现的自身抗体，对于甲亢来说最常见的自身抗体是TRAb，对于甲减来说最常见的抗体就是TGAb及TPOAb。一个家族中这种自身抗体的出现有可能是一样的，也有可能是不一样的，比如有的成员出现以TRAb为主的抗体，所以就表现为甲状腺功能亢进症；如果是以TGAb及TPOAb为主，这个成员就可能表现为甲状腺功能减退症。

这样的病人有共同的自身免疫的遗传背景，在这个遗传背景下哪个抗体的表达为主，他就可能表现为相应抗体所带来的功能亢进还是功能减退，所以这是完全可以在一个家族中同时出现的。这只能说这个家族是自身免疫性甲状腺疾病的家族聚集，但并不是说这个家族有人是甲减，其他个体也都是甲减；如果有甲亢，其他的个体都是甲亢。

Graves病甲亢的治疗疗程是以TRAB转阴还是以标准的周期进行治疗？

答：这是一个非常有争议的问题，书本上写到的是按照正常的疗程，先后经过足量期、减量期，减量期甲状腺功能维持正常一年到一年半就可以停药。有研究证实了超过18个月的这种维持期对于甲亢的复发也没有更多的帮助，所以从这个角度来说，18个月的维持期是可以停药的。但是临床上目前TRAB的检测越来越好，TRAB阴性表明甲亢复发的几率很低。这两个看似有点矛盾，但是国外研究及临床观察发现这两者并不冲突，一项研究上证实TRAb在预测复发的切点值上不是正常的上限1.75(在诊断上超过1.75是阳性)，但在预测复发上的切点值是3.8。这提示大部分病人在给与12～18个月的维持期后，能够抑制到这个水平以下，可以考虑试停药。试停药之后如果复发，虽然此时TRAB(-)，但是该复发还是复发了。因此，如果病人在维持期12～18个月后甲功正常，复查TRAB在3.8以下，即使没到阴性，就可以考虑试停药，这综合了书本和新研究进展，没有绝对冲突的地方。

对于Grave’s甲亢诊断明确的病人，TRAb阴性，这种病人能归到Grave’s甲亢吗？

答：这个要归到TRAb试剂盒的灵敏性，如果明确诊断为甲亢的病人，约95%的病人TRAb( )，不是说所有的病人都能被诊断出来，但是绝大多数是可以的。灵敏的TRAb试剂盒诊断率越高，所以先看看TRAB的试剂盒有没有问题。如果没有问题，有其它的表现如弥漫性甲状腺肿、血流丰富、摄碘率高，证实是甲状腺毒症，经过观察没有明显改善。如果确实分不清什么原因引起的甲状腺毒症，在给β受体阻滞剂的同时，要么不给抗甲亢药物，要么给小剂量的抗甲亢药物观察，观察患者的甲功持续不缓解或者缓解的不明显，那也是可以归结到Grave’s病的诊断里，TRAB阴性只不过是TRAB的试剂盒问题。

妊娠妇女，TPOAb阳性，TSH在2.5以下，需不需要查甲功，监测频率是多少？

答：肯定要复查，但是到底多久复查一次这个没有定论。整个孕期分三个阶段，孕早期、孕中期、孕晚期到出生前，所以至少应该检查3次。在孕早期复查的频率要高一些，这个时期母亲有亚临床甲减对胎儿的影响非常大，因为这个时候胎儿的甲状腺还没有形成。到了孕中晚期之后，胎儿本身的甲状腺功能已经起效，母亲的甲状腺对他而言就不是特别的重要。