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超声测量妊娠晚期瘢痕子宫下段厚度，靠谱吗？

　导读：曾经有10年产科工作经验，后又专门从事妇产超声专业的中山大学附属第一医院谢红宁教授非常了解产科医生的需求，在COCC会议上她站在超声与产科临床的中立角度，采用临床和文献数据，从4个方面详尽地阐述了剖宫产瘢痕超声测量的不可靠性、对于预测子宫破裂的不确定性。

　　一、超声能辨别中晚孕瘢痕吗？

　　由于中晚孕期的瘢痕与子宫下段肌层在超声声像表现无任何差异，使得超声无法准确辨别中晚孕期子宫下段瘢痕与肌层的界限，也就无法正确测量瘢痕的厚度。事实上晚孕期胎儿先露部分影响瘢痕的显示，且存在超声声束侧方回声衰减，真正的瘢痕位置是难以测量到的。从以上技术层面上看，超声测量中晚孕期瘢痕厚度是没有充分理论依据的。

　　二、子宫下段测量的可行性如何？

　　由于临床实践中无法准确地判断瘢痕，那么子宫下段测量的可行性如何?有许多相关文献探讨了有剖宫产史的子宫下段厚度，然而总结多数文献，得出的观点是：第一、没有数据证实正常人群和剖宫产人群的子宫下段厚度差异有统计学意义；第二、对于子宫下段的测量无法标准化，因为子宫下段的测量部位无法统一，而测量还受膀胱充盈程度等影响，无法标准化测量使得测量数据可重复性差，直接影响其应用价值。

　　三、下段厚度与子宫破裂有关吗？

　　复习现已发表的对于中晚孕期子宫下段厚度测量与子宫破裂的相关性研究文献，总体的结论是：1)瘢痕子宫破裂的影响因素多，需要考虑瘢痕的强度和瘢痕所承受的张力。2)超声测量孕期子宫下段厚度与瘢痕的强度、以及子宫下段实际厚度无明确相关性。3)超声测量子宫下段(肌层)厚度方法无法统一。4)目前尚未得到明确的可以预测子宫破裂的下段厚度的临界值。

　　四、子宫破裂高危因素究竟为何？

　　较大样本的文献报道的瘢痕子宫再次妊娠的子宫破裂的相关因素包括：两次孕产时间间隔、剖宫产的缝合方式、胎儿体重、有无阴道分娩经历、是否催产以及催产素剂量等；非相关因素包括：孕周、孕妇年龄、种族、是否子痫并发症或合并症、双胎与否、产程、是否硬膜外麻醉。总结中山大学附属第一医院近8年完全子宫破裂病例10例，大部分为有子宫肌瘤剔除术病史，仅有一例为有剖宫产病史 肌瘤剔除史，破裂部位为后壁而非瘢痕处。个人认为比起有剖宫产史的瘢痕子宫，有较大肌瘤剔除病史的瘢痕子宫破裂更应引起临床注意。

　　结论：晚孕子宫瘢痕厚度与子宫破裂关系：

　　1.超声无法准确分辨中晚孕期子宫瘢痕与肌层界限。

　　2.尚无充分数据证实超声测量中晚孕期子宫下段厚度的准确性。

　　3.子宫瘢痕厚度与弹性、张力无关(薄不一定破，破不一定薄)

　　4.现有的设计比较严谨的相关文献并没有证实瘢痕测量可预测子宫破裂，事实上根本不可能避开医学伦理学进行随机对照研究来预测什么样的瘢痕会破裂。

　　5.目前临床发生较多的孕期子宫破裂多为较大子宫肌瘤剔除术后妊娠，其肌层厚度是否与破裂有关，尚缺乏随机对照研究。

　　无论是有剖宫产史还是较大肌瘤剔除史的瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂的高危因素，目前尚无明确的有效预测方法，有待进一步总结数据。但是不建议常规测量子宫下段厚度，以免给临床带来不必要的困惑。