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ERCP 相关穿孔如何选择最佳治疗方案

经内镜逆行胆胰管造影（ERCP）术中十二指肠穿孔的发生率为 0.08%-1.6%，处理方式包括保守、内镜及手术治疗，其治疗方案由于缺乏循证医学证据而尚未达成共识。对部分患者而言，早期急诊手术可显著改善预后，而部分患者可能仅需保守治疗，因此，如何选择最佳方案值得进一步研究。

为此，来自约翰霍普金斯医学中心的 Kumbhari 博士等通过应用穿孔机制既定的流程来治疗 ERCP 相关穿孔，并探讨了不同分型的穿孔的临床结局，研究结果在线发表于近期的 GIE 杂志上。

研究选取了 2000 年 1 月至 2014 年 2 月确诊为 StapferⅠ型或 StapferⅡ型的 ERCP 相关穿孔患者。

有关 Stapfer 分型

StapferⅠ型：由于内镜对小肠壁过度施压造成的穿孔，常位于十二指肠侧壁；Stapfer Ⅱ型：为壶腹周围穿孔，主要由胆管或胰管括约肌切开或乳头切开术导致；Stapfer Ⅲ型：由仪器（导丝）、取石术或支架置入等导致的胆管或胰管的穿孔，常于术中发现并予放置支架治疗；Stapfer Ⅳ型：由过度充气或括约肌相关操作引起的极小的腹膜后穿孔，多偶然发现，无显著临床意义。

Stapfer III 型与 IV 型多采用非手术方式治疗。因此，本研究主要探讨 Stapfer I 型与 II 型穿孔的最佳治疗方式。

本研究既定处理流程：StapferⅠ型穿孔采取手术治疗（前提为无手术禁忌症），Stapfer Ⅱ型穿孔采取积极保守治疗，如保守治疗无效，经多学科会诊后采取手术治疗（具体流程见图 1）。

图 www.yihu.com 相关穿孔的治疗流程

最终纳入 61 例患者，其中 7 例（11%）为 StapferⅠ型穿孔，54 例（89%）为 Stapfer Ⅱ型穿孔。

所有 Stapfer I 型穿孔的患者均有解剖异常（3 例 Rou-en-Y，2 例毕 II 式胃十二指肠吻合，2 例壶腹周围憩室）。穿孔多发生在吻合口处。而 Stapfer Ⅱ型穿孔中，包括 3 例毕 II 式胃十二指肠吻合术后的患者及 5 例壶腹周围憩室的患者。穿孔的术中发现率为 10%，术后发现率为 90%。

根据处理流程，2 例 StapferⅠ型穿孔患者因存在手术禁忌症采取保守治疗，其中 1 例顺利恢复，另 1 例死于脓毒血症。共 4 例 Stapfer Ⅱ型穿孔患者保守治疗无效而接受手术治疗，所有 4 例的穿孔大小均>10 mm，穿孔至手术的平均时间为 45.5?36.2 小时。91% 的 Stapfer Ⅱ型穿孔可经保守治疗恢复。

其他主要并发症为胰腺炎，发生率为 43%。需要指出的是，62% 的 Stapfer Ⅱ型穿孔 ERCP 指征为 Oddi 括约肌功能障碍（SOD），这也可以解释胰腺炎高发的原因。同时，SOD 是 Stapfer Ⅱ型穿孔的高危因素。该研究还发现，电灼延伸括约肌切口将增加穿孔风险。

StapferⅠ型Ⅱ型穿孔患者的平均住院时间分别为 10.1?7.2天 和 9.5?3.7 天，无显著统计学差异。此外，亚组分析显示，全身炎症反应综合征（SIRS）并非 ERCP 相关穿孔的标志或需要手术的预测指标。

综上所述，研究者推荐对于 Stapfer Ⅱ型穿孔应首选保守治疗，由于手术可能导致较高的并发症及死亡率，应谨慎用于保守治疗失败后的患者。同时，研究者还指出，发现穿孔后应当降低住院标准、根据损伤机制分类并建立流程进行处理及举行多学科会诊，这些措施可明显改善患者预后、缩短住院时间及降低死亡率。