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胸痛必须排除四大急症

　　胸痛是临床上非常常见的症状，不管是呼吸科还是心内科，绝大部分胸痛的原因都是胸部疾病引起，少数是其他疾病所致。胸痛程度可大可小，并不一定和病变的部位和轻重相一致。严重病因导致的胸痛若不及时发现及处理，危在旦夕，比如急性心梗。

　　所以，面对一个胸痛的病人，不管是急诊还是值夜班，正确的判断及恰当的处理非常重要，以下四种导致胸痛的病因必须先予以排除。

　　急性冠脉综合征（ACS）

　　ACS是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，主要包括不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST抬高型心肌梗死（STEMI）。尤其是心肌梗死，如果不能即时识别并予以相应处理，可酿成大错，惹上官司，追悔莫及。

　　所有胸痛病人，尤其是中年以上患者，必须事先排除有ACS可能，常规心电图检查，非常必要！非常必要！非常必要！重要的事情说三遍。根据病史（是否有高血压、冠心病）及典型的心绞痛症状、典型缺血性心电图改变以及心肌损伤标志物测定来诊断。动态监测心电图和心肌酶、心肌损伤标志物等。充分做好病情沟通工作，告知家属：如果是ACS,是会死人的，这不是闹着玩。

　　肺血栓栓塞症

　　体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称为肺栓塞。常引起胸痛，疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，可向肩部放射，随呼吸加剧，同时可能有发热、呼吸困难、咯血（所谓的三联征仅仅见于不到20%的患者）等症状，甚至猝死！

　　凡是有长期卧床、近期手术、肿瘤、长期口服避孕药等病史，一旦出现胸痛，必须排除肺栓塞可能！D二聚体的特异性差，对诊断肺栓塞没多大价值，但低于500μg/L,对于排除急性肺栓塞有重要价值。动脉血气常表现为低氧血症、低碳酸血症等。心电图多是非特异性的异常。胸片正常不能排除肺栓塞。高度怀疑的患者，若情况允可，必须行CT肺动脉造影检查，以便确诊。

　　主动脉夹层

　　疼痛是主动脉夹层的常见表现，约90%患者以突发胸部或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛，疼痛可放射到肩背部、尤其可沿肩胛间区向胸腹部及下肢等放射！大多数患者同时有高血压。

　　主动脉夹层与急性心梗的主要治疗原则相反，一旦误诊，容易惹官司，务必注意！因为主动脉夹层的患者可能非常非常类似急性心肌梗死，包括心电图、心肌酶的改变。一旦疑诊，必须用超声、CT、MRI等诊断手段进行诊断并予以快速处理，以降低死亡率。

　　气胸

　　相对以上疾病来说，气胸的诊断较为简单。大多数气胸患者都是起病极骤，患者突然感到一侧胸痛，针刺样或刀割样，然后胸闷和呼吸困难，可用刺激性咳嗽。如果是张力性气胸，可以出现迅速呼吸循环障碍，必须尽快诊断并予以处理。

　　呼吸科出现气胸的大多为长期慢性肺部疾病的老年患者，所以病史很重要。大量气胸时，气管向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动及触觉语颤减弱，呼吸音减弱或消失。

　　立位后前位X线胸片检查是诊断气胸的重要方法。一旦怀疑，必须行动。有时候可能来不及胸片检查（如张力性气胸），但根据患者病史、临床表现、体格检查可初步诊断时，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，可立即胸腔穿刺排气。

　　胸痛很常见，每一个接诊的患者，每一次值班遇到胸痛的患者，都应该首先排除能立马致命的危重疾病，有时候排除不一定要完善所有检查，关键是我们要想得到，然后通过病史、临床表现、体格检查及已有的检查来快速判断。