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双胎之一胎死宫内的原因

一、sIUFD的发生率

双胎之一胎死宫内的风险为6.2%，而单胎妊娠在中晚期发生胎死宫内的风险仅为0.54%，另外，sIUFD的发生概率与绒毛膜性有关，单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）发生sIUFD的风险是双绒毛膜双羊膜囊双胎（DCDA）的3-4倍。

二、sIUFD的原因

1.胎儿方面：感染，染色体异常，结构畸形，脐带异常，如脐带缠绕和帆状胎盘，胎盘异常，如双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS），双胎反向动脉灌注（twin reversed arterial perfusion，TRAP），选择性胎儿宫内生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）等；

2.母体方面：妊娠期高血压，子痫前期，高凝状态，胎盘早剥及功能异常等；

3.医源性：一胎儿异常为减少对另一健康胎儿的生存需要行选择性减胎，或胎儿宫内治疗后的相关并发症以及少许母体因素等等。DCDA发生sIUFD的原因与单胎妊娠相似，MCDA常见TTTS，sIUGR，TRAP等。

三、sIUFD对母胎的影响

1.对母体的影响：临床观察显示较少出现孕妇凝血功能障碍，出现较多的为精神创伤，焦虑、抑郁等不良情绪对母体健康有负面影响。

2.对共存胎儿的影响：存活胎儿预后与双胎盘间血管交通吻合支有关，对于死胎影响存活胎儿的机制，目前存在两个理论：“双胎血栓栓塞综合征”和“血流动力学失衡”学说。

“双胎血栓栓塞综合征”学说推测死亡胎儿发生DIC，释放促凝血酶原激酶样物质，细小的血栓通过血管交通支到共存胎儿，引起凝血功能异常及血流动力学改变，引起多脏器功能损害，甚至引起肾、肺、肝、脾及神经系统栓塞及梗死等。但临床资料研究显示共存胎儿血液检查未发现凝血功能异常，该学说目前尚无大量循证医学证据支持。

“血流动力学失衡”学说目前被多数学者认可。Nicolini等收集了8例单绒毛膜一胎死亡的病例，有5例在slUFD发生前通过脐带血穿刺获取血样，其中4例垂死胎儿及孪生胎都没有贫血，存活胎儿在slUFD发生24小时内再次获取胎儿血样，证实均发生贫血。此外，多数学者提出胎儿大脑中动脉血流间接预测胎儿贫血。尤其在MCDA中，由于双胎胎盘间有血管交通吻合，当一个胎儿发生胎死宫内前会出现血压下降，心率减慢等一系列病理生理改变，由于两胎儿间有血管压力差，健康胎儿会通过血管吻合支向频死胎儿供血，当死亡胎儿血液凝固后反向输血会停止，此过程可能会导致存活胎儿缺血缺氧并导致脑损伤。所以对共存胎儿的影响，绒毛膜性至关重要。大于20周的sIUFD,MC是DC的6倍。共存胎儿神经系统损伤发生率：MC和DC分别为18%和1%。--Nicolini, U., et al., Fetal blood sampling imm