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血栓也可以救命

病例资料

患者是一名生活在乡村的甘蔗榨汁工，左肩区域在近一个月内出现非典型胸痛，近两周内，轻微运动便会气喘吁吁。入院后，心搏过速，呼吸急促，血压 90/60 mm Hg，伴有逆脉。

体格检查检查提示颈静脉压力升高，心音遥远。心电图检查显示胸前导联 ST 段抬高（图 1 A）。胸透显示心胸比增大、呈烧瓶状（图 1 B）。超声心动图提示有大量心包积液，有心包填塞、左心室质量增加、心尖部运动障碍迹象（图 1 C）。

图 1：A 图为 12 导联心电图显示胸前导联 ST 段抬高。B 图为胸部 x 光检查，显示心胸比率增大、呈烧瓶状。C 图为超声心动图，提示大量心包积液，有心包填塞、左心室质量增加、心尖部运动障碍迹象

经过上述的检查，医生给该名患者进行了紧急心包穿刺术，抽取了 2000 cm3 的心包出血性积液，并进行实验室检查。术后 1 天，心包积液再次出现。

医生对该患者进行心脏核磁共振进一步检查后，发现心尖部运动障碍区有一个小的穿孔（图 2 A）。

但是不同寻常的是，医生发现这个小的穿孔被左心室的血栓堵住，进而减缓了左心室腔内血液的流出（图 2 B）。此外，心肌梗死延迟造影清楚的显示，位于左心室尖部分的伤口有血栓覆盖（图 2 C）。

图 2：A 图为 T 1 加权磁共振成像，提示心尖部运动障碍区有一个小的穿孔（白色箭头所指）。B 图为稳定态自由旋进核磁共振造影，提示小的穿孔被左心室的血栓（黑色箭头所指）堵住，进而减缓了左心室腔内血液的流出。C 图为心肌梗死延迟造影，左心室尖部分的伤口有血栓覆盖（白色大箭头所指），心包积液（白色五角星所指）

紧急冠状动脉造影显示，紧急手术干预后，冠状动脉左前降支近端堵塞（图 3）。之后，在手术室内，核磁共振成像的结果被确认，医生对该患者进行了左心室动脉瘤切除术（图 4 A）、清除了一个很大的附壁血栓，并进行了心室重构。手术还进行了左内乳动脉到左冠状动脉前降支的移植。

图 3：冠状动脉造影显示冠状动脉左前降支近端堵塞

图 4：A 左心室动脉瘤切除术。B 图为附壁血栓。C 图为心室重构后手术视图

一般心梗出现 2 周内经常伴有心肌破裂，如果不及早诊断和治疗，都会致患者死亡。然而，在上述病例中，左心室心尖部形成的血栓封闭了因心肌梗死造成的心肌破裂，暂时减少了心室流向心包的血量，避免了突发性死亡，挽救了生命。