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炎症性肠病的饮食和营养（之二）

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2015-11-08 吴建新 消化时间

2．急性活动期的营养 要特别注重减轻肠道的负荷，如腹痛、腹泻、 便血和发热等表现比较严重的患者应当禁食。此时，如果患者饮食方式仍然一如既往，不减少病变肠道负荷，那么，任何治疗措施都不会奏效。必要时，口服药物也要停止或改为注射给药。

此时，营养供给的方式可能只有采取全胃肠外营养，才能够补充患者每日所需要的基本营养素，也可能采取放置营养管或口服，以液体营养方式进行胃肠内特殊营养供应，也就是所谓的「太空饮食」一类的「工业化生产的液体食物」，即各种营养物质不同配方组成的液体混合物。根据不同组份，它们还被称为低分子饮食、高分子饮食或要素饮食等。

美国国家太空署（NASA）研发太空饮食的目的是要解决在太空飞行器的有限空间，保证宇航员足够的营养供应。饮食尽可能不含「粗糙杂质」。这类饮食的营养成分均为较小的分子，不含食物纤维，人的消化道上半部分很快将其完全吸收，不留任何残存物进入到大肠，需要排除体外。这就意味着消化道下半部分的小肠和大肠可以得到完全休息，这是液体营养或置管营养治疗成功的关键所在。

传统的太空饮食不再生产，因为这种饮食只含有氨基酸，气味难闻，口感较差。目前的液体营养所含的低分子营养成分含寡肽，还加入了脂肪和调味物质，气香味美，很好上口，而且种类很多，适用于不同病情的患者。（1）经口或放置营养管实施液体营养供应

液体营养有高分子液体饮食和低分子液体饮食之分。前者经过改良，还分高纤维饮食，高分子饮食或高分子饮食加中链脂肪酸（MCT）饮食等。低分子饮食中的营养成分已经被分解为简单分子，因而进入胃肠道后更加容易被吸收，而且吸收得更为完全。它也是平衡饮食，也涵盖患者每日所需的营养配额，并且不含纤维素。

通常情况下，液体饮食经鼻胃（肠）管输送进入十二指肠，需要用压力泵控制，连续输注。有些低分子液体饮食也可以直接口服。对于能够口服的患者，要鼓励他们通过口服来满足基本营养摄入，由少到多，逐步实现足量营养供应。要提供不同口味的液体营养，以适合不同患者的要求。另外，要保证患者每天有足量液体（水分）摄入。要监督并详细记录营养液体摄入的量、速度和腹部症状变化以及尿量。

也要视情况在一定时间内选用对脂肪一定限量的液体饮食，以后可以根据病情，逐步添加中链脂肪。不能耐受高分子液体饮食的，就代之以低分子液体饮食。对于需要长期液体营养供应者，一般采用经鼻胃肠置管。实施前，医生可以与患者讨论，以确定是否需要在家口服营养还是放置胃肠营养管。液体营养无论是直接口服还是置管输入，其最大的优点是可以防止小肠微绒毛的萎缩和肠道免疫机能的降低。置管营养开始时速度要慢，量要控制，第一天建议输入 300-500 ml，然后逐渐增加。

有了液体营养制剂，即使患者病情发生恶化，也可以不住院就将饮食从普通饮食改为液体营养。需要注意的是，液体营养不易在室温下放置时间过久，以免变质。实践证明，低分子液体饮食和高分子液体饮食对炎症性肠病均具有良好的治疗作用。溃疡性结肠炎急性发作期间，一般采用口服液体饮食就已经足够，不需要采用全胃肠外营养（TPN）。如果腹泻和便血非常严重，或口服液体营养后症状反而加剧，则必须实施全胃肠外营养。（2）全胃肠外营养

一般用于口服或经口置管营养液输入失败、上消化道尤其是上部小肠存在病变，小肠梗阻，疤痕形成或漏管影响营养液输入（如直肠阴道瘘）以及小肠手术切除范围过大，出现短肠综合征等情况的患者。全胃肠外营养通过中心静脉插管（CVC），营养物质和活性成分以液体方式直接输入血液。于是，人体的胃与肠道完全得到休息。但是，这种营养供应方式有利有弊。一方面，患者胃肠道在短期得到完全休息，炎症及其相关症状迅速得到恢复。另一方面，胃肠道却因此而出现「懒惰」，即胃肠粘膜发生废用而出现形态和功能的萎缩。这时，原来的消化和吸收功能要经过一定的时间才能恢复。

全胃肠外营养或肠内营养的时间要根据患者的病情确定。只要患者肠道炎症的有关指标如腹泻等主观症状仍然异常，全胃肠外营养或肠内营养就应该继续下去。但是，全胃肠外营养应当尽早停止，并逐步恢复经口营养摄入。开始这一过程时，可以先行交叉几天，即静脉营养减少、同时开始口服低分子或高分子营养液。全胃肠外营养或特殊肠内营养供应的时间至少持续 2-4 周。如果患者症状仍然未缓解，则还需继续避免进食。

（3）急性活动期后如何向正常饮食过渡 患者全身情况改善以后，应该开始考虑逐步向正常饮食过渡。开始时，患者可以进食一些饮料、麦片和少量面包。如果患者能够耐受，就进一步给以煮熟的水果和蔬菜，土豆，米糊或面糊，低脂奶酪，午餐肉和瘦肉，禽类或鱼类等。最后，添加更多的脂肪，奶酪或肉类。这时患者就可以进行正常饮食了。

住院期间还可以视病情和全身情况给以轻质饮食（LND）。配置轻质饮食时，避免选择患者不能耐受的食物和烹饪加工法。出院后轻质饮食可能无需继续，但患者在家中同样要避免那些不能耐受的食物和烹饪加工法。最初几天，不要马上就给患者以足够的能量，也不要急于撤除胃肠外营养或肠内营养，可以同时联合或交叉进行，以免患者出现体重降低。

向正常饮食过渡时，要注意时间节奏，不要急于求成。病情改善以后，才可以增加纤维成分。在这期间，患者、医生、营养师以及医院营养科之间要密切合作，制定周密详尽的计划。患者应当与医生和营养师保持长期联系，以便随时获得信息。

要经常注意患者的心脏、肝脏和肾脏功能等，因为这些器官的功能与饮食中的营养要素有关。在与患者交流和讨论营养问题的时候，要考虑到维生素、矿物质以及微量元素等的补充。患者也应当抓住机会与医生和营养师共同讨论，制定适合自己的饮食。