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佝偻病

佝偻病，历史上曾被称为“英国病”，是一种常见疾病。光照不足或者摄入不足从而引起维生素 D 缺乏，导致长骨生长板矿化障碍和骨矿物质表面磷缺乏，是佝偻病的主要病因。遗传性低磷血症性佝偻病的发病机制更为复杂。目前关于儿童维生素 D 的补需剂量需要进一步明确，现有的指南具有片面性，甚至不同指南之间可能存在相互矛盾，而且遵循这些指南进行治疗并不能根除佝偻病。 佝偻病的典型表现为骨骼畸形和生长障碍。主要是下肢畸形，比如弓形腿、膝内翻及骨折改变，这些均能造成残疾。如果女孩出现骨盆变形，在分娩的过程中可能会导致死亡。骨容量长期减少，可能会对骨骼产生不利的影响，比如晚年可以出现骨质疏松性骨折。 佝偻病的病理学定义是指新骨矿化障碍，这就意味着已经形成的类骨质不能进行矿化（骨软化），生长板软骨不能钙化或者钙化减弱，同时可合并生长板畸形。大多数患者中，这些特征性改变都是由于维生素 D 缺乏所致，多伴有明确的病史，具有典型的生化学和影像学特征性改变。是否存在维生素 D 阈值，比如低于此阈值，佝偻病就会发生，对此目前尚不明确。不过也有一部分患者，即使维生素 D 水平在正常范围内，体内钙吸收的能力也很强，但是进入到骨骼的钙总量很低。 维生素 D 缺乏所致的佝偻病治疗起来相对简单，且效价比高，对于营养不良或者伴有低钙血症的患儿通常予以口服维生素 D 和钙制剂即可。维生素 D 制剂的选择，究竟是维生素 D2 还是维生素 D3，及需要补充多少剂量，这个问题一直备受争议。英国国家儿童处方集指出不论给予任一剂型的维生素 D2，建议给予 8-12 周的治疗剂量后，继续予以补充剂量，直到完成了线性生长过程。实际应用中，维生素 D 缺乏的患者通常需要补充维生素 D 的时间更长，这样才能纠正维生素 D 缺乏的状态，因此，建议在维生素 D 治疗时间上要考虑到与年龄相关的体格和生长速率的变化。维生素 D 不足（25nmol/L）时通常推荐补充剂量而不是治疗剂量。英国国家儿童处方集推荐，所有接受药理学剂量维生素 D 治疗的患者如果出现了恶心和呕吐现象，建议一开始每周测定 1-2 次血清钙浓度。对于无症状的患者我们的建议不必对血钙进行监测，结束治疗后不久要对骨代谢指标和 25OHD 进行监测。在美国，对于这样一个不同种族组成的国度，内分泌协会临床实践指南推荐 0-1 岁婴幼儿给予维生素 D2 或者维生素 D3 的剂量为 2000IU/ 天或者 50000IU/ 周，连续 6 周，之后给予 400IU/ 天，对于 1-18 岁的儿童也推荐此方案，但是维持剂量为 600IU/ 天。我们不推荐在儿童人群把维生素 D 肌肉注射作为常规的治疗方法。每次 600000IU 的维生素 D 冲击治疗可能会导致高钙血症和肾钙质沉着症。治疗维生素 D 缺乏引起的佝偻病，目前还没有常规推荐使用 1α- 羟基制剂，比如阿法骨化醇和骨化三醇。这些药物主要用于治疗伴有 FGF23 升高的低磷血症性佝偻病和一些少见的维生素 D 通路缺陷，这些药物也用来治疗急性低钙血症性心肌病。 佝偻病是一个可以预防的疾病，它的预防应起始在妊娠期间。最简单的预防是接受充足的日照，如果无法满足该条件应该基于维生素 D 补充治疗，其补充剂量目前在国际上尚未统一。英国卫生部门目前在该方面的指南较为混乱。一般来说，维生素 D400IU 每天可充分维持体内维生素 D 的水平，一般不会引起不良的骨骼改变，这表明在排除肤色、纬度、日照、污染、社会和文化压力等因素下，该剂量可以满足正常的骨骼生长。我们推荐在儿童停止生长以前使用 10μg （400IU）维生素 D 每天作为补充剂量（除外高钙血症及肉瘤病等禁忌），相信这可以在一定程度上减少佝偻病的发生。