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科普一下肩关节疼痛的原因和治疗方法

       随着国家提倡全民健身，现在喜欢运动的人越来越多了，乒乓球、羽毛球、篮球、足球、网球~~~在运动健身感受快乐的同时，运动损伤也不可避免的伴随着我们。我的感觉是，身边肩关节痛的人越来越多了，而且都挺年轻。我就想给大家讲一讲肩关节疼痛。

        引起肩关节疼痛的疾病多种多样，其中以“肩周炎”最为人熟知。“肩周炎”的概念最早被提及是在19世纪后期，当时医生认为是肩关节周围炎症导致肩关节内组织变性、粘连等变化造成了肩关节的疼痛及活动受限。

        这种说法也确实有道理，有一部分肩关节疼痛的原因确实是需要从肩关节的周围找原因，比如说创伤或者姿势导致的肌肉肌腱慢性损伤，变性等等。

        现在“肩周炎”的概念逐渐模糊，取而代之的是更加精确的诊断，如冻结肩、肩峰撞击征、肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎等。但是由于“肩周炎”的概念深入人心，导致和其他相关肩部疾病的诊断混淆，很多肩关节疼痛的患者被误诊，延误了病情。

        这些病的名字呢非常专业化，老百姓可能根本就不明白，什么是肩袖啊，什么是肩峰啊，冈上肌在哪里啊。这里面可能老百姓最熟悉的就是肱二头肌了，特别是平常喜欢去健身的朋友，肱二头肌肯定是需要重点锻炼的肌肉，嗯，还有胸大肌，也需要好好锻炼，嘿嘿。

       为了让大家更直观，我准备了几张肩关节的解剖图。第一张是正常肩关节的骨骼构成,我们可以看到肩峰、肱骨头、肱骨头上的关节软骨及对应的关节盂等。第二张在骨骼的基础上加上了关节囊、韧带等软组织，我们还可以看见肱二头肌长头的位置，需要注意的是肱二头肌长头是止在关节盂的上方的。第三张图片是更加细化的模式图，我们可以看见每根韧带具体的走行、起止点；旁边这张是肩关节周围的肌肉组织，有冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌；我们可以看到这几块肌肉组织在肱骨头上的止点像个袖套一样，这就是我们常说的肩袖。最后一张是正常肩关节的正位X片，我们可以很清楚的看到各个构成肩关节的骨组织。以上所有的肩关节构成组织出现问题，都会引起肩关节疼痛。

       下面，我为大家讲几个临床上比较常见的肩关节病。我们先来看看肩峰撞击综合征，从解剖图上我们可以看到，在肩峰和肱骨头之间呢，有个空间，里面有肩峰，肩峰下滑囊，肩袖，肱二头肌长头腱，喙肩韧带，肱骨头。肩峰撞击综合征与这6种结构相关。任何原因导致肩峰下间隙的组织出现磨损、炎症都可能出现疼痛。

  

 

          这里呢，我要提到肩峰的外形。我们人类的肩峰，一共分为三种类型，大家看上边肩峰角这张图片，如果这个度数小于12度，是I型肩峰，13到27度，是II型肩峰，大于27度，是III型肩峰。这三种肩峰，哪一型容易引起肩峰撞击呢？尽管大家没有学过医学，现在也肯定知道，III型肩峰容易出现肩峰撞击。因为这种情况下，肩峰下的空间，尤其是前方间隙明显变小了。

        这三种肩峰在人群中的比例还没有明确的数据，目前的研究表明，年轻人中，I型比例高，年龄大的人群中，III型较高。这说明随着年龄的增长，我们的肩峰是在不断变化的。

          我们看这个图片，这本是个II型肩峰，但是他的肩峰前方出现了骨刺，就变成III型肩峰了。这样的话，就会容易出现疼痛。那我们说随着年龄的增长，肩峰是在不断变化的，到底是先有肩峰的变化还是先有肩峰撞击症呢?应该说是互为因果，互为加重的一个恶性循环。我们日常活动的慢性磨损或者创伤导致肩峰下间隙出现炎症刺激，这种反复的刺激和撞击又会导致肩峰前端出现骨刺，这种骨刺又会加重已经存在的磨损和撞击。

       该怎么治疗呢？是不是非做手术不可呢？也不是。对于比较轻的，日常生活影响不大的，我们可以保守物理治疗。方法有对症止疼，推荐局部外用药物，尽量不口服止疼药。避免刺激撞击部位，康复锻炼，冲击波治疗等等。尤其是冲击波治疗，提起冲击波，大家可能会认为这是用来治肾结石的。其实不仅仅是治疗结石，冲击波的应用范围很广，在这里我就不展开说。对于轻中度的软组织慢性损伤，冲击波是一个很好的选择。对于比较重的，明显影响到日常生活的，就该做手术了。

         

          这个是手术中的照片，我们可以看到一共有三个进入肩关节的通道，治疗单纯的肩峰撞击，两个通道就够了，也就是说我们从皮肤表面看，只有两个大约1cm的伤口。如果肩峰撞击合并有肩袖损伤，就需要根据肩袖损伤的大小和位置再增加其他的通道了。

         我们再看看肩袖损伤，刚才已经说了，肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌组成。肩袖损伤的原因大致有这么三种：一种是肩部慢性撞击性损伤，最常见的就是肩峰撞击；再就是创伤，这种常见于职业运动员。肩袖损伤是有职业性危险因素的：国外有研究，上臂在大于等于15%的工作时间内屈曲超过45度，上肢高强度作业大于等于9%的工作时间，肩袖损伤的风险会明显增加（潜台词：乒乓球、羽毛球、网球运动员就非常容易损伤肩袖）。再看血供问题。绝大多数的肩袖损伤，伤的都是冈上肌部分，冈上肌在肱骨止点1cm左右，血运明显不足。血运不足，那么这一部分肩袖的营养就不足，相对来说就比较脆弱，再加上冈上肌肩袖的应力比较大，因此容易损伤。

       症状呢，一般40岁以上多见，肩部疼痛常出现在前外侧，夜间痛明显，这里插一句，肩峰撞击症引起的疼痛也是夜间明显。如果有肩关节后方、颈部的疼痛，或者疼痛具有放射性，需要注意与颈椎病鉴别。活动受限最常见的是上举受限，比较特征的是主动活动受限，被动活动受限不明显。

        如果医生怀疑有肩袖损伤，会做一些体格检查。视诊呢，对于急性的损伤，不会有明显的异常，病程长的，可以看到冈上肌冈下肌萎缩。触诊时在一些患者朋友中可能感觉到捻发感。

      再就是检查活动度，活动度包括前屈上举，外展上举，体侧外旋，体侧内旋，外展90度外旋，外展90度内旋和体前内收。肌力检查主要是围绕组成肩袖冈上肌、冈下肌、小圆肌、肩胛下肌。

        辅助检查主要是靠磁共振确定诊断。X片用来评估肩峰形态，肱骨头和肩关节盂、肩峰的关系。并排除其他疾病，如肩袖钙化、骨性关节炎和骨破坏等。大结节硬化、增生或者囊肿，都是肩袖损伤的见解征象。此外肩峰下间隙减小或者肱骨头相对于肩关节盂上移，都提示巨大肩袖损伤。

                 我们可以看上边第一张X片，肱骨大结节骨质增生、硬化，提示冈上肌止点损伤，第二张X片整个肱骨头上移，提示整个肩袖组织的巨大损伤，晚期就会出现重度的关节炎，像第三张X片这样。

确诊肩袖损伤主要还是靠磁共振，通过上边这张磁共振片我们可以清楚的看到撕裂的冈上肌肌腱。  

肩袖损伤的病理过程是出血～水肿～胶原变性～肌腱断裂～脂肪浸润。在动物实验中，肌肉活检证实：伤后6周进行肌腱修复的动物的肌肉中脂肪浸润可在修复后部分逆转，伤后18周，脂肪浸润不可逆转。所以呢，肩袖损伤后，留给医生的时间是有限的，如果出现重度脂肪浸润了才去就诊，再有名的专家也是没有好的办法。

       肩袖损伤的治疗，目前关节镜下缝合撕裂的肩袖是最流行的做法，上边是有关手术的图片和示意图。对于巨大的肩袖损伤，我的建议是小切口切开，而不要刻意的去追求微创关节镜下手术。关节镜下修复巨大的肩袖撕裂不仅需要很长的时间，而且不利于解剖位置重建肩袖。

        总之，肩关节疼痛的原因很多，还有我这次没有讲到的冻结肩、冈上肌肌腱钙化等，很多情况下并不是我们想当然的肩周炎。临床上经常是几种疾病混合存在。比如肩峰撞击症合并肩袖损伤或上肌腱钙化等。如果出现肩关节疼痛的症状，还是应该及时到医院就诊。通过完善的临床查体，必要时行相关的辅助检查，可以帮助您明确肩关节疼痛的原因，指导您进行保守物理治疗。对于需要手术治疗的情况，及时为您制定手术方案，以免加重病情的进展。

码字不易，待我恢复一下元气，再接着为大家讲述肩关节疼痛的故事~~