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妊娠合并肾结石的诊断与治疗。

妊娠合并肾结石较其他产科并发症少见，人群中的发病率为1/(200~2000)[1-2]妊娠合并肾结石不仅能引起患者肾绞痛、血尿、膀胱刺激症状、发热、恶心呕吐等，还可导致流产、早产、胎膜早破、轻度子痫前期、慢性高血压、妊娠期糖尿病等产科并发症，此外，肾结石还与尿路感染、肾盂肾炎、肾积水、输尿管积水等密切相关[3-6]。由于妊娠期禁用放射线检查，且有时该病容易漏诊或被误诊为其他急腹症，因此，如何安全有效地诊断与治疗肾结石是目前产科医生及泌尿外科医生所面临的难题。现就妊娠合并肾结石的形成机制、临床表现、诊断及治疗作一阐述。

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妊娠期肾结石的形成机制

首先，妊娠是一个正常的生理过程，为满足胎儿生长发育的需要，母体各器官也随之发生一系列的变化。最显著的变化为母体子宫的增大。机械理论学说认为，增大的子宫容易对泌尿系统产生压迫，加之子宫右旋，充血的子宫动静脉对右侧输尿管的压迫明显，因此90%的生理性积水发生于右肾及右侧输尿管，尤其在妊娠中晚期更加显著，而左侧输尿管因有乙状结肠的保护，发生生理性积水的临床案例明显少于右侧，为67%[7-9]。因此，妊娠合并肾结石的患者取左侧卧位有助于减轻积水所致的不适感。而激素理论学说认为，妊娠期母体内孕激素水平明显升高，在孕激素的作用下，输尿管增粗、变长、屈曲，平滑肌松弛使之蠕动减少，尿流缓慢，导致肾盂及输尿管的扩张[10]。这是妊娠早期引起肾积水的主要原因。而尿路积水是妊娠期尿路结石形成的一个良好的微环境。

其次，妊娠期肾脏生理学的改变也与肾结石的形成有关。由于妊娠期血容量的增加，孕妇及胎儿代谢产物增加，肾脏负担加重，从而导致肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)及肾血流量(renal blood flow,RBF)显著增加。尤其在妊娠中期，肾小球滤过率较非孕期增加40%~65%，肾血浆流量增加50%~85%。尿素、肌酐、柠檬酸、镁离子等亦随之排出增加；而妊娠期胎盘分泌1，25-二羟基胆骨化醇和甲状旁腺激素生成减少，造成妊娠期一过性的高钙尿。尿液中的这些物质相互结合，加之尿路的梗阻，导致尿液中晶体在引流较差部位沉积，从而形成结石[11]。值得一提的是，有文献报道，妊娠期肾结石的构成成分有74%为磷酸钙，26%为草酸钙[12]，这一现象与非孕期肾结石的组成截然相反，目前这种机制的形成尚不明确，可能与妊娠期肾脏的生理学改变有关。

近来，还有学者提出，妊娠期代谢异常，包括高血脂、高血糖、高血压、肥胖、胰岛素抵抗等，也是结石形成的高危因素[13-14]。

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临床表现与诊断

1.临床表现：妊娠合并肾结石的临床症状与非孕期相似。首先，肾绞痛最常见，有85%~100%的患者因腰腹部疼痛就诊，这种疼痛是由于结石嵌顿在肾盂与输尿管交界部或在输尿管内下降时产生的，呈阵发性刀割样疼痛，且剧烈难忍，需服用止痛药方可缓解[11]。但有部分症状不典型的患者仅诉有腰腹部酸胀感，且随着孕龄增加不适感亦加重，而这些患者容易漏诊，曾有文献报道，妊娠合并尿路结石的漏诊率达28%[15]。因此，在临床工作中，肾结石所引起的疼痛应当与妊娠合并阑尾炎、妊娠合并胆囊结石、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转、胎盘早剥、子痫前期等疾病相鉴别。其次，血尿也较常见，据统计，15%~30%患者为肉眼血尿，95%~100%为镜下血尿。当肾结石伴有感染时，还可出现发热、恶心呕吐、脓尿，尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征等不适感；当结石梗阻造成肾积水，甚至肾功能衰竭时，可出现少尿或无尿[1-2,16-18]。而这些非特异性的临床表现常需与肾盂肾炎、泌尿系统肿瘤等相区别。

2.诊断：临床上诊断尿路结石，一般采用放射线检查，如X线、静脉肾盂造影、CT等，尽管其诊断尿路结石的准确率高达100%，但鉴于放射线对胎儿有致畸等影响，因此妊娠期结石患者禁用放射线检查。

目前，临床上诊断妊娠期尿路结石首选B型超声(简称B超)，其对结石的诊断准确率高，对胎儿无损害，经济且可反复应用。通过B超和尿液分析检查，并结合临床表现诊断泌尿系结石并不困难。但近来有文献指出，腹部B超有时并不能明确尿路梗阻的病因，究竟梗阻是由结石本身引起，还是由增大的子宫所导致的生理性积水引起；此外，由于骨盆及髂血管的干扰，腹部B超对远端输尿管结石难以明确诊断，因此腹部B超的准确率波动于34%~86%之间[11]。临床研究表明，结合阴道超声或者彩色多普勒超声引导下的肾动脉血流阻力指数(resistive index，RI)的测定可有效提高B超诊断的准确率[11,19-20]。大量的临床数据显示，当RI<0.7时，尿路梗阻主要由妊娠因素造成，反之，则为结石引起[20]。但RI的测定易受肾脏本身的疾病及非甾体类药物的影响。

此外，磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查对胎儿亦是安全的，特别是结石引起的肾积水，采用磁共振泌尿系水成像能清楚地显示扩张的集合系统，能明确显示梗阻的部位[21-22]。但由于MRI检查费用昂贵、耗时长，且容易受金属干扰，故一般作为二线方案。还有学者提出，妊娠合并肾结石还可通过同位素肾图来诊断，但该检查主要用于反映肾脏功能及尿路的通畅情况，并不能够反映出梗阻部位，因此并不作为常规检查。

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治疗

肾结石本身对妊娠并无不良影响，但伴有肾绞痛、感染等并发症时，可能导致流产、早产、胎膜早破、轻度子痫前期、慢性高血压、妊娠期糖尿病等产科并发症[5-6]。因此，在妊娠期，采取何种治疗肾结石的方法，产科及泌尿外科医生应慎重，应当根据结石的大小、梗阻的部位、是否存在着感染、有无肾实质损害以及临床症状来确定治疗方法。在治疗中，应以不损害胎儿、确保母婴安全为主要原则，治疗的主要目的在于缓解疼痛、解除梗阻、控制感染、维持肾脏功能及避免不良妊娠事件。

1.期待疗法：70%~80%妊娠期肾结石可自行排出，因此，与非孕期相似，妊娠合并肾结石首先考虑期待疗法。单纯的肾结石无发作者应给予期待治疗至产后再行进一步处理。原则上对于结石较小(≤10mm)、没有引起严重肾功能损害者，采用综合排石治疗，包括多饮水、输液利尿、适当增加活动量等措施促进体内钙盐或矿物质的排出，同时采取健侧卧位，减轻患侧输尿管及肾盂的压力，以利于积水引流促进排石[23]。单纯肾绞痛无其他合并症者应给予解痉、止痛和抗感染，必要时给予保胎等抑制宫缩治疗。期待疗法的优势在于，母胎所承担的风险小，且大多数患者可以成功排石。但对于结石>10mm，或合并有感染、肾功能损害者，保守治疗效果不佳。

2.创伤性治疗：15%~30%的患者因保守治疗失败、持续疼痛或止痛无效、肾盂积脓、败血症、双肾或孤立肾梗阻、以及合并有子痫前期等产科并发症时，则需要外科干预[9]。常用的干预措施有经皮肾穿刺造瘘术(percutaneous nephrostomy，PCN)、置入双J管或输尿管支架、肾镜或输尿管镜腔内治疗、激光或气压弹道碎石术以及开放性外科手术。开放性手术创伤较大，应尽可能避免。

对于妊娠期结石患者，保持尿流通畅是治疗的主要目的。PCN操作简便，创伤小，对胎儿的影响较小，能迅速引流感染的尿液，使梗阻的肾脏立即得到引流并解除疼痛，还可作为产后进一步治疗通道。但PCN中置入的引流管可使孕妇产生不适感、血尿、细菌侵入等，而且每隔6~8周需要更换外置的引流袋，增加了感染的机会，特别到妊娠后期，引流袋携带不便，降低了生活质量[1,13,24]。因此有学者建议，妊娠22周以内在局麻及B超引导下进行PCN为最佳选择，引流的同时尚可进行细菌培养以指导治疗，22周后则置入双J管或输尿管支架引流[9,24]。

超声引导下双J管置入引流是目前临床较常用的方法，主要用于反复肾绞痛保守治疗无效者，输尿管结石梗阻并伴有感染、发热、药物治疗无效者，双侧输尿管结石、孤立肾结石或移植肾出现急性肾功能衰竭者以及原因不明的肾积水者[1,3,11,17,25-26]。置管时采用局麻，并在超声定位下进行，不接受放射线；此外，孕期肾盂输尿管扩张，操作相对容易。双J管一般在产后或者剖宫产术中予以拔除，便于产后接受体外冲击碎石术。与PCN一样，超声引导下双J管置入引流也可避免在妊娠期进行对妊娠影响较大的碎石及取石术。

近来，随着内镜技术高速发展，有多篇文献指出，纤维软性肾镜或输尿管镜碎石术是目前治疗妊娠合并尿路结石的最安全的方法。由于镜体纤细柔软，镜头可向各方向转动弯曲180度，可逆行进入肾盂各小盏，甚至到达肾脏任何部位及整个泌尿系统，快速、准确找到结石，且手术视野广阔清晰；术中对泌尿系统生理组织损伤较小，能有效避免术后并发症的发生，术后不会在患者体表留下任何伤口[19,27-30]。该项技术不仅可以用于尿路结石的诊断，同时，还可用于结石的治疗，其主要用于治疗肾内≤2cm的结石及肾盂-输尿管连接部梗阻的妊娠患者；对于>2cm的结石患者，可采用激光或气道压力碎石后再通过肾镜或输尿管镜取出[31]。

有学者指出，输尿管内镜检查联合激光或气道压力碎石术对治疗妊娠合并尿路结石患者，疗效满意，尤其是妊娠合并肾结石或输尿管上段结石。Akpinar等[32]分析指出，当妊娠合并尿路结石保守治疗失败时，输尿管内镜检查联合钬激光碎石术可有效治疗妊娠期尿路结石，并术后常规放置输尿管支架至少72h，此方法可有效缓解排石过程中所致的疼痛，并减少麻醉药物的使用。Rana等[27]亦对其所在的三级医疗中心1997年至2007年间需要手术干预的19例妊娠合并尿路梗阻的患者进行了回顾性分析，发现79%的患者经过输尿管内镜检查联合气道压力碎石术后可完整排出结石碎片，其中有63%的患者需术中放置临时输尿管支架；术后随访无并发症的报道，且均继续妊娠至足月分娩。

尽管目前有大量的文献报道，有临床数据的支持，这些微创手术可以从根本上去除结石，避免结石所造成的相关风险,且这些技术对母胎损害极小，尤其是内镜技术是目前公认的最安全的方法，但对母婴是否存在远期的安全隐患仍值得商榷。因此，临床工作者在确定妊娠合并肾结石的治疗方案时应当慎重。

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分娩方式的选择

大多数未足月的肾结石患者能够通过保守治疗缓解症状并继续妊娠至足月分娩，单纯肾结石并非剖宫产的手术指征。对于足月后结石发作者，应及时终止妊娠后再处理结石。只要胎儿安全娩出，结石的处理方式参照非妊娠期即可，如患者有产科指征需行剖宫产术，只要无泌尿外科处理结石的禁忌症，可以于胎儿娩出后即刻取石或碎石。